CRYOGLOBULINEMIE VASCULITIS / ESSENTIAL MIXED CRYOGLOBULINEMIA home ICD10: D98.1

Cryoglobulines zijn eiwitten (immunoglobulinen) die neerslaan in (ontstold) plasma of serum na afkoeling tot 4-5 ºC en bij verwarming weer verdwijnen. Er worden 3 types onderscheiden:

Type I: monocomponent cryoglobulines bestaande uit 1 type monoclonaal immunoglobuline, b.v. IgM, IgG, of IgA. Komt voor bij lymfoproliferatieve ziekten zoals Kahler (multipel myeloom), morbus Waldenström (macroglobulinaemie), en idiopathisch.

Type II: essential mixed cryoglobulinemie, waarbij het cryoglobuline bestaat uit een polyclonaal IgG (dat zowel gericht tegen een antigeen kan zijn als zelf een antigeen) en een reumafactor-achtig monoclonaal IgM gericht tegen dit IgG. Komt vooral voor bij chronische hepatitis C infectie, Epstein-Barr, hepatitis B, HIV-infectie, en soms bij auto-immuunhepatitis en primaire biliaire cirrhose.

Type III: mixed cryoglobulinemie, maar zowel het IgG als het IgM zijn polyclonaal. Komt voor bij chronische inflammatoire aandoeningen (subacute bacteriële endocarditis, lepra, kala-azar), leukocytoclastische vasculitis, chronische urticaria, koude urticaria, auto-immuunziekten (SLE, reumatoïde arthritis e.a. collageenziekten), lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie) e.a. maligniteiten, en leverziekten (vooral hepatitis C).

Symptomen:
De cryoglobulinen slaan neer in kleine en middelgrote vaten van met name huid en nieren. Symptomen: vasculitis (palpable purpura), livedo reticularis, (koude-)urticaria, Raynaud fenomeen, atypische ulceraties benen en acra, bloedneus, oog en retina-microbloedingen, malaise, arthralgiën, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, neuropathie, en hematurie en proteinurie t.g.v. glomerulonefritis (vooral bij type II, en soms bij type III).

Cryoglobulinemie vasculitis Cryoglobulinemie vasculitis
cryoglobulinemie, necrose cryoglobulinemie vasculitis

Cryoglobulinemie vasculitis Cryoglobulinemie vasculitis
cryoglobulinemie vasculitis cryoglobulinemie vasculitis


Diagnostiek:
Cryoglobulinen (bloed bij voorkeur nuchter afnemen, (lipiden verstoren de test), niet laten afkoelen, direct in bak met warm water (37 ºC) naar lab brengen). Daar wordt gecentrifugeerd bij 37 ºC, het serum wordt 48-72 uur bij 4ºC geplaatst. Er wordt beoordeeld of cryglobulinen ontstaan. Normaal: afwezig; bij < 250 mg/l geen symptomen, > 250 mg/l vaak symptomen, tot 80 g/l is mogelijk. Een semikwantitatieve test is de cryocriet, waarbij de hoeveelheid geprecipiteerd eiwit na centrifugeren in een 1 ml standaard hematocriet buis wordt uitgedrukt in een percentage (tot 50% bij type I, 2-7% bij type II, 1-3% bij type III. Het neerslag kan m.b.v. specialistisch labonderzoek verder worden geanalyseerd. Anti-HbC-Ag en HCV-RNA kunnen bijvoorbeeld aangetroffen worden in het precipitaat. Verder: reumafactor (is soms aanwezig), complement (verlaagd, met name C4), leuko's en trombo's (pseudo-verhoogd in afgekoelde bloedmonsters). Op indicatie: nierbiopt (proliferative glomerulonefritis, thrombi bestaande uit geprecipiteerde cryoglobulinen, diffuse IgM depositie bij IF), cryofibrinogeen, koude-agglutininen en eventueel aanvullend onderzoek zoals vermeld onder vasculitis.

Therapie:
R/ Plasmaferese tegen albumineoplossing.
R/ Prednison.
R/ Prednison + cyclofosfamide of chloorambucil.
R/ Megadoses prednison (1000 mg methylprednisolon i.v.) 3 dagen gevolgd door prednison + cyclofosfamide.
R/ Antivirale therapie (anti-hepatitis C) met interferon alfa 2b (3 x per week 3 miljoen units, maandenlang) en ribavirin (1000-1200 mg/dag).
R/ Dialyse, niertransplantatie bij nierinsufficiëntie.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine) 1 dd 200-400 mg.


Referenties
1. Agnello V, Chung RT, Kaplan LM. A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 1992;327:1490.
2. Misiani R, Bellavita P, Fenili D, et al. Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1992;117:573.
3. Campise M, Tarantino A. Glomerulonephritis in mixed cryoglobulinaemia: What treatment? Nephrol Dial Transplant 1999;14:281.
4. Zuckerman E, Keren D, Slobodin G, et al. Treatment of refractory, symptomatic, hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia with ribavirin and interferon-alpha. J Rheumatol 2000;27:2172.
5. Poynard T, Bedossa P, Chevallier M, et al. A comparison of three interferon alfa-2b regimens for the long-term treatment of chronic non-A, non-B hepatitis. N Engl J Med 1995;332:1457.
6. Poynard T, Leroy V, Cohard M, et al. Meta-analysis of interferon randomized trials in the treatment of viral hepatitis C: Effects of dose and duration. Hepatology 1996;24:778.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

31-12-2012 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter