Cryotherapie of cryochirurgie is het bevriezen van benigne en maligne huidaandoeningen d.m.v. vloeibare stikstof (N2 liq, kookpunt -195.6 °C). Meestal wordt daarvoor een spuitbus gebruikt omdat dat het meest praktisch en hygiënisch is. De stikstof in het reservoir wil verdampen en levert zelf de druk waarmee de vloeistof naar buiten komt. De veel gebruikte Cryac of CryoPro spuitbussen hebben verschillende opschroefbare openingen, van klein naar groot. De hoeveelheid stikstof die er per tijdseenheid uitkomt hangt af van de opening, hoever de hendel is ingedrukt, en de hoeveelheid stikstof in het vat. Daarom is ook nooit in seconden aan te geven hoe lang er gevroren moet worden. De enige manier om goed te vriezen is er voor zorgen dat er een schijf of bal ijs ontstaat in de huid die precies zo groot en zo diep is als nodig is om de laesie in zijn geheel te bevriezen. Deze schijf moet vervolgens bevroren gehouden worden, door bij te vriezen, zacht of hard of gepulseerd, op 1 punt of verdeeld over de plek, gedurende 10-20 seconden. De effectiviteit van 20 seconden is uiteraard beter dan 10 seconden, maar de kans op een litteken is groter bij lang vriezen. Vriestijd wordt gemeten vanaf het moment dat de ijsbal of schijf gevormd is tot aan het begin van het ontdooien. Na volledig ontdooien moet het nog een keer.



Gesloten probe
Naast de spray methode kan men ook een gesloten probe gebruiken. Dit zijn koperen probes waar de stikstof door heen wordt geleid en via een slang weer naar buiten. Met de probe techniek duurt het iets langer om de huid bevroren te krijgen maar het voordeel er van is dat de probes een hele kleine diameter hebben. Dit maakt het mogelijk om heel precies een klein gebied te bevriezen. Bijvoorbeeld tientallen 1-2 mm grote basaalcelcarcinomen bij het basaalcel naevus syndroom. Met een spray is het veel moeilijker om een heel klein gebied te bevriezen, de stikstof straal waaiert uit.

Stikstofwat
Vroeger, en soms nog steeds werden wratten en andere huidtumoren bevroren met een stikstofwat. Liefst een houten stokje van 20 cm lang waar zelf met een pluk gewone watten een wattenbol omheen werd gedraaid tot een perfecte punt. Deze werd in de stikstofcontainer gedoopt. De wattenbol vult zich met stikstof, een groot reservoir, en de vloeistof loopt naar de punt. Met deze wattenbol konden ook heel nauwkeurig kleine laesies worden aangestipt. Het wordt minder vaak gebruikt omdat het niet hygienisch is, stukjes weefsel met viraal materiaal belanden via de wat in de stikstof container. Het kan nog steeds, maar dan moet men de stikstof overgieten in een bakje en het restant weggooien (minder praktisch).



Andere cryogenen
Er kan ook worden gevroren met koolzuursneeuw, solide CO2 of C02 gemengd met alcohol, ether of aceton. Dit is minder effectief omdat de laagst bereikbare temperatuur -79 °C is.

Cryochirurgie
Cryochirurgie is eigenlijk ook cryotherapie maar deze term wordt gebruikt als men bedoelt het op een gecontroleerde manier bevriezen van maligne tumoren. Cryochirurgie wordt de laatste jaren minder vaak toegepast. Cryochirurgie is eenvoudig en goed toepasbaar op structuren die intact moeten blijven zoals de oorschelp, traanbuis, kraakbeen, oogleden. Het nadeel is dat er witte littekens achterblijven, dat de genezingsduur langer is, dat er geen histologische controle mogelijk is en dat het recidief percentage hoger ligt dan bij excisie. In de hoogtijdagen van cryochirurgie in de jaren 80 werden succespercentages behaald vergelijkbaar met excisie, met een 5-jaarsoverleving van boven de 95%. Maar dit betrof wel de echte cryochirurgie uitgevoerd door met de techniek ervaren dermatologen.
Echte cryochirurgie is niet even een BCC ongecontroleerd aanvriezen met een Cryac spuitbus, maar omvat de volgende stappen: 1) Aftekenen van de marge van 3-5 mm; 2) verdoven; 3) het te bevriezen gebied begrenzen met een neopreen conus van de juiste maat; 4) een krachtige pulserende stikstof straal richten op het centrum van de cirkel en 2 cycli met ontdooitijd er tussenin vriezen. De vriestijd moet zodanig zijn dat zich geleidelijk een ijsbal vormt tot minimaal aan de afgetekende marge. Alleen dan is er garantie dat de juiste diepte behaald wordt. Deze behandeling werd uitgevoerd met de Frigitronics stikstofapparatuur, die een krachtige en instelbare straal stikstof produceert, pulserend. Deze apparatuur is niet meer leverbaar en in de meeste dermatologische spreekkamers niet meer aanwezig. De Frigitronics cryo apparatuur bevatte ook een aansluiting voor thermokoppel naalden waarmee de temperatuur in de huid (sublesionaal/perilesionaal) kon worden gemeten.



Uitvoering cryochirurgie:
Het verdient de voorkeur om eerst de laesie te curetteren (met uitzondering van de zeer oppervlakkige) om zodoende een betere indruk te krijgen van de uitbreiding aan de randen en in de diepte. Gebruik een locaal anaestheticum met een vasoconstrictor (geeft vertraagde ontdooiing). De vrieswond éénmalig insmeren met Dermovate creme, daarna 1 dd dikke laag Comfeel of Duoderm wondpasta aanbrengen, of een betadine jodium zalfgaas.

Criteria cryotherapie:
Voor cryotherapie wordt gekozen op basis van cruteria zoals groeiwijze, localisatie, afmeting en niveau van invasie van de tumor, evenals patiënt-gebonden criteria zoals leeftijd, en bijkomende algemene ziekten. Localisatie in het bijzonder geschikt voor cryotherapie: oogleden en oorschelpen (tarsus, traankanalen en kraakbeen zijn vrij resistent voor de nadelige invloed van bevriezing) evenals concave huidgebieden zoals b.v. in het gebied van de neus, het oog, het oor en de temporaalstreek (secundaire wondgenezing in deze huidgebieden is in het algemeen cosmetisch fraai). Voor de oogleden cornea verdoven met oxybuprocaïne 0.2%, en een neopreen oogkap aanbrengen ter bescherming.

Contra indicaties:
I Relatief: afhankelijk van vakkundigheid en ervaring
1. Localisaties met grotere recidiefkans: postauriculair; anterior aspect van de tragus van het oor; nasolabiaal plooi; neusvleugel
2. Bovenlip nabij het lippenrood (retractie), convexe lokalisaties (b.v. neuspunt)
3. Onder de knie (vertraagde wondgenezing)
4. Grootte (afhankelijk van groeiwijze)
5. Invasiediepte (tot in subcutis - fixatie aan onderliggend bot of kraakbeen)
6. Recidief carcinoom
7. Sprieterig groeiend basaalcel carcinoom

II Absoluut:
1. Koude intolerantie
2. Scleroserend basaalcel carcinoom

Bij behandeling van benigne huidlesies is undertreatment te prefereren in verband met cosmetisch eindresultaat, zonodig kan het in meerdere behandelingszittingen geschieden.





Zie ook: Elektrocoagulatie.


Referenties

1.	Richtlijnen Technische Commissies 1991, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
2.	Andrews MD. Cryosurgery forCommon Skin Conditions. Am Fam Physician 2004;69:2365-72. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.