Condylomata acuminata (condyloma, condylomen,
genitale wratten) zijn huidkleurige, rozerode of bruine
verruceuze-papillomateuze (soms filliforme) afwijkingen op slijmvliezen of
op de overgang huid-slijmvlies, veroorzaakt door
humaan papillomavirus (HPV, meer
dan 15 types, waarvan sommige (16, 18, 33) geassocieerd zijn met
intraepitheliale neoplasieën). De exofytische condylomata worden meestal
veroorzaakt door HPV-type 6 of 11, en deze zijn niet geassocieerd met
neoplasie. Bij immuungecompromitteerden kunnen zeer grote condylomata
ontstaan (
reuzencondyloma van
Buschke-Löwenstein). Sexueel overdraagbaar (bij 50-85% v.d. partners
aantoonbaar), incubatie tijd enkele weken-8 mnd. Bij vulvaire condylomata
vaak (50%) cervicale HPV infectie, meestal (90%) vlakke condylomen. Toename
bij zwangerschap en immunodeficiëntie. Spontane regressie 17-20%, met
therapie 70-80%.
|
|
condyloma acuminata |
condyloma acuminata |
|
|
condyloma acuminata |
condyloma acuminata |
Diagnostiek:Inspectie anogenitale regio, ook vagina en cervix inspecteren,
zonodig aanstippen met 5% azijnzuur oplossing voor beter beeld, en atypische
vormen biopteren. Bij mannen niet verwarren met pearly penile papules.
SOA-onderzoek naar overige SOA (bij 7-32% aanwezig) is logisch. Adviseer of
doe een cervixuitstrijk (niet op een moment dat er nog een cervicitis is, of
tijdens behandeling met cytostatica). Bij verdenking op carcinoom op korte
termijn naar gynaecoloog voor PAP-uitstijk en colposcopisch onderzoek. Bij
HIV positieve homosexuele mannen komen vaak ook intra-anale condylomen voor
die zeer therapie-resistent zijn en plaatselijk overgaan in verschillende
stadia van AIN (
anale intraepitheliale neoplasie) en uiteindelijk in een
plaveiselcelcarcinoom.
|
plaveiselcelcarcinoom |
Therapie:R/ Condyline
(podofyllotoxine) applicatievloeistof 5 mg/ml, 3.5 ml, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen aan
te brengen door de patiënt zelf volgens instructies. Zonodig dit schema van
3 dagen per week nog 5 x herhalen.
R/ Wartec
(podofyllotoxine) crème 1.5 mg/g, 5 g, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen aan
te brengen door de patiënt zelf volgens instructies. Zonodig dit schema van
3 dagen per week nog 4 x herhalen.
Tijdens zwangerschap of lactatie geen
podophylline gebruiken (antimitoticum). Bij kinderen mag dit preparaat ook
gebruikt worden (zelfs eerste keus), ondanks waarschuwingen in de
bijsluiter. Alternatief bij kinderen is wekelijks aanstippen met 5%
podophylline in collodium elasticum.
R/ Podophylline 5%, 10%, of 25% in collodium cum oleo ricini
FNA (Collodium podofylli FNA. Bevat tevens: ethanol, ether en ricinusolie). Aanstippen, na 2-6 uur
goed verwijderen met water en zeep. Zo nodig na 7-14 dagen herhalen. In
ernstige gevallen kan eerst worden aangestipt met trichloorazijnzuur.
R/
Aldara (imiquimod) crème 50 mg/g: Een dun laagje crème 3 keer per
week (bv.
maandag, woensdag en vrijdag) voor het slapen gaan uitsluitend op de wrat
aanbrengen en inwrijven totdat de crème is ingetrokken. De crème 6-10 uur op
de huid laten zitten, daarna verwijderen met water en (milde) zeep. De
behandeling voortzetten totdat de wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal
16 weken. Niet-besneden mannen met wratten onder de voorhuid moeten de
voorhuid dagelijks terugtrekken en dit huidgebied wassen.
R/ Zyclara
(imiquimod) crème 37.5 mg/g. Wordt in het buitenland ook gebruikt voor
condylomen, in Nederland is het alleen geregistreerd voor actinische
keratosen.
R/
Veregen 10% crème (tube à 15 of 30 g) 3 dd 0.5 cm zalf (250 mg) op condyloma
acuminata, maximaal 16 weken lang. Bevat per gram 100 mg groene thee extract
(Camelia sinensis) overeenkomend met 55-72 mg epigallocatechinegallaat, 350
mg isopropylmyristaat, 50 mg propyleenglycolmonopalmitostearaat. FDA
approved en in 2013 in Nederland geregisteerd voor condyloma acuminata.
Behandelingen door arts:
cryotherapie (Cryac).
elektrocoagulatie, verwijderen met lis.
etsen
(trichloorazijnzuur), of excisie (slijmvliezen verdoven met
menthol/phenol/cocaïne).
CO2
laser.
Ook wordt er geëxperimenteerd met ALA-PDT en combinaties van
ALA-PDT en laser ablatie.
In China wordt een traditioneel Chinese medicine
product gebruikt, genaamd paiteling (bevat o.a.
Lonicera
japonica,
Folium isatidis,
Sophora flavescens,
Fructus
cnidii,
Oldenlandia diffusa,
Nidus vespae,
Java brucea),
en hier zijn studies over verschenen.
Bij
intra-vaginale condylomata kan Efudix intravaginaal worden
achtergelaten (ook toepasbaar bij intra-urethrale / anale condylomata).
R/
Efudix (5-fluoro-uracil) 5% crème, 20 g + applicator. Eén tot 4 maal per
week, voor de nacht, 1-2 g diep vaginaal of intra-anaal inbrengen d.m.v. een
applicator. Een geschikte applicator wordt bijgeleverd bij Canesten voor
intravaginaal gebruik). Na 6 weken controle. Zonodig nog 4 weken.
Profylactisch gebruik: gedurende maximaal 6 maanden 1 x per 2 weken
intravaginaal en op de aangedane overige huid aanbrengen. Efudix mag alleen
gebruikt worden bij vrouwen die een adequate anticonceptie toepassen. Pas
op, werkt in begin nauwelijks, maar plotseling kan het slijmvlies erosief
worden. Het is daarom verstandig om in het begin niet vaker dan 1 of 2 keer
per week 1 g Efudix te laten aanbrengen. Ter verzachting kan dan een dik
door de vaseline gehaalde tampon worden ingebracht. Efudix kan ook
intra-urethraal worden ingespoten en uitwendig worden gebruikt.
Preventie / vaccinatie tegen HPV:Infectie met de verschillende HPV typen kan
worden voorkomen door condooms te gebruiken bij sexueel contact, maar dat
biedt geen 100% bescherming. Veel effectiever is het op jonge leeftijd
vaccineren tegen HPV infecties van zowel meisjes als jongens. Hiermee kan veel leed op latere leeftijd
worden voorkomen. Niet alleen condylomen, maar ook sterfte aan
baarmoederhalskanker bij vrouwen op jonge leeftijd, en sterfte aan
intra-anaal plaveiselcelcarcinoom bij hiv-positieve mannen. Het Gardasil
vaccin beschermt tegen HPV type 6, 11, 16 en 18. Nog beter is het duurdere
Gardasil-9 vaccin, dit beschermt tegen HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45,
52, en 58. Het aanbevolen prikschema is 0, 2 en 6 maanden. In Nederland
worden sinds 2009 meisjes van 12/13 jaar ingeënt tegen HPV, vanaf 2022 ook
de jongens.
Condylomata acuminata bij kinderenOnderzoek: biopt, zonodig
HPV-typering, nauwkeurig vastleggen van de lokalisaties, controleer op
gewone verrucae aan de extremiteiten. Vraag naar het voorkomen van
condylomata en gewone wratten in de rest van de familie. Besmetting kan via
de moeder (verticale transmissie, bij kinderen tot 3 jaar meestal de
oorzaak, incubatie tijd kan 1-1.5 jaar zijn), via de handen van ouders met
verrucae vulgares, mogelijk ook indirect (via handdoek, washand, ondergoed),
en uiteraard via sexueel misbruik (bij kinderen van 3 jaar en ouder is de
verdenking daarop iets groter). Bij serieuze verdenking vertrouwensarts
inschakelen. Onderzoek van de ouders en HPV-typering zegt iets over de
besmettingsbron, maar ook dan kan het nog via normale contacten (verzorging
kind) zijn overgebracht. Electrocoagulatie onder narcose is mogelijk, echter
recidiefkans is aanzienlijk.
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.