Inflammatory bowel disease (IBD) wordt onderverdeeld in colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Colitis ulcerosa beperkt zich tot het colon en rectum en tast alleen de mucosa en submucosa aan. Crohn begint vaak in het terminale ileum maar kan elk deel van de tractus digestivus aandoen waarbij de ontsteking alle lagen van de darm kan aantasten. Extra-intestinale manifestaties komen vaak voor, bij circa 40% van de IBD patiënten, vooral bij Crohn. Diverse organen kunnen zijn aangedaan (huid, gewrichten, ogen, lever en galwegen, nieren, longen, hart, bloedafwijkingen). Het meest gezien worden artritis, uveïtis en huidafwijkingen. Huidafwijkingen die kunnen voorkomen bij de inflammatoire darmziekten zijn: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, vulvaire pustels en ulcera, vulvaire slit like ulcers, pyoderma vegetans, pyostomatitis vegetans, Sweet syndroom, vasculitis, stomatitis aphtosa en andere orale ulceraties, clubbed fingers, cheilitis angularis, anale en inguinale fissuren en ulcera, hidradenitis suppurativa, periorbitaal oedeem, en amyloidosis. Ook huidafwijkingen door voedingsdeficiënties komen voor (cheilitis angularis, stomatitis en glossitis (vit. B), pellagra (niacine), acrodermatitis enteropathica (zink), scheurbuik (vit. C), purpura (vit. C en vit. K)). Daarnaast zijn er soms geassocieerde (autoimmuun) huidziekten zoals psoriasis of vitiligo. Ook kunnen huidafwijkingen ontstaat t.g.v. de voorgeschreven immunosuppressiva (steroïdacne, steroïdrosacea, TNF-inhibitors-geïnduceerde psoriatiforme dermatosen).

De oorzaak van Crohn en colitis ulcerosa is niet helemaal duidelijk. Gedacht wordt aan een abnormale respons van mucosale T-cellen op intestinale darmflora. Bij Crohn vooral via Th1 respons (verhoogd IFN en IL-12), bij colitis ulcerosa vooral via Th2 respons (verhoogd IL-5 en IL-13). Naast CD4 T-cellen van het type Th1 (cell-mediated) en Th2 (humoral), spelen ook Th17 T-cellen (interleukin-17 en IL-23 productie) een rol. Verhoogde expressie van IL-23 wordt ook gevonden in huidafwijkingen zoals pyoderma gangrenosum en therapeutisch effect van ustekinumab is beschreven bij pyoderma.



A. Huidafwijkingen met dezelfde histologische kenmerken als de onderliggende inflammatoire darmziekte.

1. Cutane Crohn (metastatic Crohn disease).
Cutane Crohn is zeldzaam. Per definitie gaat het om granulomateuze huidafwijkingen met dezelfde PA als Crohn (niet-verkazende granulomen, multinucleaire reuscellen, lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen). Cutane Crohn treft vaak de genitale regio, in de vorm van oedeem, fissuren, ulcera, noduli, of pustels. Diepe langwerpige ulcera (slit-like ulcers) komen voor in plooien of in en rond de vagina. De ulcera kunnen de labia loswoelen van de onderlaag of geheel verwoesten. Soms ontstaat secundair lymfoedeem van de labia. Het kan ook extragenitaal voorkomen, vaak in de vorm van subcutane noduli of ulcera, aan de benen, armen, gelaat, of in de lichaamsplooien. Soms is er verwarring rond het begrip cutane Crohn. Zo worden fistels perianaal of vulvair, of progressieve necrotische ulcera soms door de gastro-enteroloog aangeduid als cutane Crohn terwijl de dermatoloog dezelfde aandoeningen hidradenitis suppurativa bij Crohn respectievelijk pyoderma gangrenosum bij Crohn noemt. Ook histologisch kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen cutane Crohn, pyoderma gangrenosum, en hidradenitis suppurativa.



Therapie:
R/ Lokale corticosteroïden.
R/ Intralesionale corticosteroïden (Kenacort A40 intralesionaal in oppervlakkige ulcera eens per 4-6 weken).
R/ Systemische corticosteroïden, prednisolon 30 mg of hoger (0.5-1 mg/kg)
R/ Sulfasalazine 2-3 dd 1000 mg
R/ Sulfasalazine 2-3 dd 1000 mg (in combinatie met prednison in het begin) start met 1-2 dd 500 mg, per week verhogen, effect langdurig afwachten (4 maanden).
R/ Mesalazine 3 dd 500-1000 mg (in combinatie met prednison in het begin) start met 1-2 dd 500 mg, per week verhogen, effect langdurig afwachten (4 maanden).
R/ Metronidazol 3 dd 500 mg (20 mg/kg).
R/ Metronidazol 3 dd 500 mg (20 mg/kg) in combinatie met azitromycine 1 dd 250 mg in de eerste week, daarna 3 keer per week 1 dd 250 mg. Metronidazol en azitromycine zijn beide antibiotica met een krachtige anti-inflmmatoire nevenwerking.
R/ Prednisolon 30 mg + metronidazol 3 dd 500 mg (20 mg/kg) voor maanden (minimaal 4 maanden afwachten) tot jaren (12-36 maanden).
R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 50-150 mg (in combinatie met prednison).
R/ Methotrexaat 10-22.5 mg per week.
R/ ciclosporine 4 mg/kg.
R/ tacrolimus 0.20-0.30 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses.
R/ Cellcept (micofenolaat mofetil) 2 dd 500-1000 mg.
R/ 6-mercaptopurine.

R/ infliximab 5 mg/kg om de 2 maanden.
R/ adalimumab 40 mg per week.
R/ golimumab 50 mg per 4 weken. < 80 kg: startdosis 200 mg subcutaan, gevolgd door 100 mg na 2 weken en daarna 50 mg elke 4 weken; lichaamsgewicht ≥ 80 kg: startdosis 200 mg subcutaan, gevolgd door 100 mg op week 2 en daarna 100 mg elke 4 weken.
R/ vedolizumab 300 mg via i.v. infusie in week 0, 2 en 6, en daarna elke 8 weken.
R/ certolizumab 200 mg om de 2 weken.
R/ ustekinumab 45 of 90 mg, bij < 100 kg s.c. 45 mg, gevolgd door 45 mg na 4 weken en vervolgens 45 mg elke 12 weken. Bij > 100 kg: s.c. 90 mg, gevolgd door 90 mg na 4 weken en vervolgens 90 mg elke 12 weken.
R/ upadacitinib 1 dd 45 mg gedurende 12 weken, daarna 1 dd 15-30 mg per dag.
R/ tofacitinib 2 dd 10 mg gedurende 8 weken, daarna 2 dd 5 mg.

Beenmergtransplantatie
VAC pomp op geschikte ulcera
Hyperbare zuurstoftherapie (bij ulcera).

2. Perianale manifestaties van Crohn.
Perianale afwijkingen zoals fissuren, fistels, hidradenitis suppurativa, abcessen, oedeem en erytheem komen vaak voor, bij circa de helft van de Crohn patiënten. Perianale fistels en fissuren kunnen ook een voorbode zijn van Crohn (en reden voor endoscopie). Het onderscheid tussen perianale fistels en perianale hidradenitis suppurativa is niet groot. In de chirurgische definitie heet het een perianale fistel als de fistel een verbinding heeft met het rectum, ontbreekt die verbinding dan wordt dezelfde fistel hidradenitis suppurativa genoemd; dit is een kunstmatig onderscheid, feitelijk gaat het om dezelfde aandoening.



Therapie fissuren:
R/ glyceryl trinitrate (nitroglycerine) zalf.
R/ Botox injecties in de anale sfincter.
R/ Diltiazem
R/ Laterale sfincterotomie.

Therapie perianale fistels:
R/ Antibiotica (metronidazol, clindamycine, ciprofloxacine).
R/ Immunosuppressiva (azathioprine, 6-MP, ciclosporine, tacrolimus, infliximab).
R/ Fistulectomie door gespecialiseerd perianaal chirurg; soms is totale proctectomie met het aanleggen van een stoma nodig.


3. Orofaciale manifestaties van Crohn.
Afwijkingen van het mondslijmvlies en de lippen kunnen geassocieerd voorkomen bij Crohn en soms er aan voorafgaan. Circa 5-20% van de Crohn patiënten hebben orofaciale afwijkingen zoals stomatitis aphtosa (aften), pyostomatitis vegetans, cheilitis angularis, mucosale ulcera, multipele noduli op het wangslijmvlies of op de gingiva (cobblestoning of the buccal mucosa), en pijnlijk geïndureerde fissuren in de onderlip. Stomatitis aphthosa wordt vooral bij Crohn gezien en minder bij colitis ulcerosa; het kunnen minor of major aften zijn.



Therapie:
R/ Lokale corticosteroïden voor de mondholte (zie onder lichen planus).
R/ Systemische corticosteroïden.
R/ Anti-TNF-α therapie.


B. Reactieve huidafwijkingen bij inflammatoire darmziekten.

1. Erythema nodosum.
Erythema nodosum komt vaak voor bij IBD, bij 3-10% van de colitis ulcerosa patiënten en bij 4-15% van de Crohn patiënten. Omgekeerd is het niet zo dat het hebben van erythema nodosum een reden is om middels endoscopie te screenen op een darmziekte. De ziekteactiviteit van de EN gaat gelijk op met de darmziekte. Systemische klachten kunnen voorkomen (koorts, malaise, artritis). De diagnose wordt gesteld op het typische klinisch beeld. Een biopt afnemen (dat diep moet zijn) is niet nodig en niet zonder risico. Histologisch wordt een panniculitis gezien met een lymfohistiocytair infiltraat. Histologie bij erythema nodosum geeft geen informatie over de onderliggende pathologie.

Therapie:
Beter behandelen van de onderliggende darmziekte.
R/ Prednisolon 20-30 mg.
R/ NSAID's.
R/ kaliumjodide.
R/ colchicine, dapson.
R/ ciclosporine.
R/ thalidomide.
R/ infliximab.


2. Pyoderma gangrenosum.
Pyoderma gangrenosum komt bij circa 1-3% van de IBD patiënten voor. Het kan beginnen als pustels of bullae die overgaan in ulcera. De klassieke pyoderma gangrenosum is een ulcus met een opgeworpen en ondermijnde paarse rand, dat snel naar alle kanten uitbreidt, en niet reageert op antibiotica. De ulceratie kan worden uitgelokt door een gering trauma. Soms ontstaat het in een litteken van een buikoperatie, of peristomaal. Het kan veel schade aanrichten als het niet tijdig wordt herkend en behandeld. Een heel been of een hele onderbuik kan worden weggevreten. Komt ook op de lippen en overige mucosa voor. Pyoderma gangrenosum is zeldzaam, maar gastro-enterologen en dermatologen zien het regelmatig en zijn in staat om het te herkennen op het klinisch beeld (zie verder onder pyoderma gangrenosum).



Therapie:
R/ Ciclosporine 4 mg/kg (range 3-5 mg/kg).
R/ Prednisolon 0.75 mg/kg (range 0.5-2 mg/kg).
R/ Lokale corticosteroïden (Dermovate creme of zalf).
R/ Protopic (tacrolimus) zalf.
R/ Minocycline en doxycycline.
R/ Sulfasalazine.
R/ Azathioprine.
R/ Dapson.
R/ Intraveneuze immunoglobulinen (IvIg) 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken.
R/ Cellcept (mycophenolate mofetil).
R/ Cyclofosfamide, methotrexaat.
R/ TNF-α remmers (etanercept, infliximab, adalimumab).


3. Pyodermatitis vegetans, pyostomatitis vegetans, pyodermatitis-pyostomatitis vegetans.
Pyodermatitis vegetans (pyoderma vegetans) is een zeldzame huidziekte die gezien wordt bij IBD, vooral bij colitis ulcerosa. Het is volgens de laatste inzichten een milde subvorm van pyoderma gangrenosum, waarbij geen ulcera ontstaan maar verheven verruceuze plaques. Het kan overal op het lichaam ontstaan, ook op de romp, armen of benen, of op de handen. Het begint met grote pustels die snel kapot gaan en overgaan in erosies met een rood granulerende bodem en vervolgens in groter wordende verruceuze plaques met erosies en ulceraties met opgeworpen randen en multipele pustels. Het werd voor het eerst beschreven door Hallopeau in 1898. Het beeld is echter niet goed gedefinieerd en de oorzaak is onbekend. De foto's die in de verschillende publicaties over pyoderma vegetans zijn opgenomen tonen soms totaal verschillende afwijkingen. Men denkt dat de originele pyoderma vegetans zoals het door Hallopeau is beschreven wordt veroorzaakt door een infectie (S. aureus, streptokokken, Trichophyton mentagrophytes) bij immuundeficiënties. Het wordt namelijk behalve bij IBD ook beschreven bij patiënten met een slechte afweer (HIV, leukemie, T-cel lymfoom, myelodysplastisch syndroom, immunoglobuline deficiënties, afagocytosis, CGD, malnutritie, immunosuppressiva). Het kan ook bij gezonden voorkomen. Zie verder onder pyoderma vegetans.



Pyostomatitis vegetans is een zeldzame afwijking van het mondslijmvlies bij IBD, het wordt beschouwd als de orale variant van pyoderma vegetans. Er ontstaat een ontsteking van het wangslijmvlies met multipele grijze of gele pustels, die overgaan in erosies en ulceraties. Kan ook op de gingiva zitten, verhemelte, en in de keel rond de tonsillen. De tong en de mondbodem blijven meestal gespaard. Kan ook op andere slijmvliezen voorkomen (vagina, neusslijmvlies, conjunctiva).



R/ Lokale corticosteroïden zoals genoemd bij lichen planus
R/ Systemische corticosteroïden
R/ Ciclosporine en andere immunosuppressiva.


4. Neutrofiele dermatosen.
Neutrofiele dermatosen in het kader van IBD zijn het Sweet syndroom, bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome (BADAS) en neutrophilic dermatosis of the hand. BADAS (bowel bypass syndroom, blind loop syndroom) kan ontstaan na darmchirurgie, bij diverticulitis, appendicitis, en bij IBD. Klachten kunnen zijn koorts, malaise, buikpijn, artritis en polyartralgie, in combinatie met erythemateuze maculae overgaand in papels met een vesiculeus centrum. Men denkt dat BADAS wordt veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Zie verder onder bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome. Bij het Sweet syndroom (acute neutrophilic dermatosis) ontstaan in korte tijd pijnlijke oedemateuze noduli en plaques, vooral op de bovenste extremiteiten, nek, gelaat, bovenste deel van de romp. Vaak hebben de patiënten ook een leukocytose, soms koorts en gewrichtsklachten. Sweet syndroom kan voorafgaan aan het ontstaan van de ziekte van Crohn.



Therapie Sweet syndroom:
R/ Prednison 0.5-1 mg/kg per dag gedurende 1 week, daarna afbouwen naar 10 mg in 3-4 weken.
R/ Lokale corticosteroïden klasse IV of intralesionale corticosteroïden.
R/ NSAID's zoals Indocid (indomethacine) 3 dd 50 mg gedurende 1 week, daarna 2 dd 50 mg, of naproxen 3 dd 250 mg gedurende 1 week, daarna 2 dd 250 mg.
R/ Doxycycline 2 dd 200 mg.
R/ Dapson (diafenylsulfon)1 dd 100-200 mg.
R/ Colchicine (1.5 mg per dag voor 3 weken).
R/ Lampren (clofazimine 100 mg), 1 dd 200 mg.
R/ TNF-alfa remmers.
Zie verder onder Sweet syndroom


5. Leukocytoclastische vasculitis.
Leukocytoclastische vasculitis kan in zeldzame gevallen een uiting zijn van IBD. Ook in dit geval wordt gedacht aan circulerende immuuncomplexen bij Crohn of colitis ulcerosa als oorzaak van de vasculitis. De vasculitis kan vooraf gaan aan de IBD. Zie verder onder leukocytoclastische vasculitis.




C. Huidafwijkingen die geassocieerd kunnen voorkomen bij inflammatoire darmziekten.

Tot deze groep wordt gerekend hidradenitis suppurativa, flebitis, erythema exsudativum multiforme, urticaria, lichen planus, secondaire amyloidosis, periorbitaal oedeem, en diverse auto-immuun huidziekten (vitiligo, psoriasis, acquired epidermolysis bullosa, bulleus pemfigoïd, lineaire IgA dermatose). Acquired epidermolysis bullosa (epidermolysis bullosa acquisita) komt frequent voor bij de ziekte van Crohn en wordt veroorzaakt door autoantistoffen tegen collageen type VII in de huid en in het colon. De incidentie van vitiligo is iets hoger bij IBD. Secundaire amyloïdose (type AA) kan in zeldzame gevallen ontstaan bij IBD ten gevolge van de chronische ontsteking. Psoriasis wordt bij 7-11% van de IBD patiënten gezien, veel vaker dan in de gezonde populatie (1-2%).



D. Huidafwijkingen secundair aan complicaties of deficiënties bij IBD, of veroorzaakt door voorgeschreven geneesmiddelen bij IBD.

1. Huidafwijkingen t.g.v. malnutritie en malabsorptie.
Verkregen vorm van acrodermatitis enteropathica (zink deficiëntie), pellagra (niacine deficiëntie), scheurbuik (vitamine C deficiëntie), purpura (vitamine C en K deficiëntie), stomatitis, glossitis, cheilitis angularis (vitamine B deficiëntie), droge huid en eczeem (essentiële vetzuren deficiëntie), haar en nagelafwijkingen (malabsorptie van aminozuren en eiwitten).

2. Huidafwijkingen veroorzaakt door voorgeschreven geneesmiddelen bij IBD.
Bij IBD worden anti-inflammatoire geneesmiddelen voorgeschreven zoals 5-ASA, metronidazol, ciprofloxacine, azathioprine, 6-MP, methotrexaat, ciclosporine, corticosteroïden, en TNF-α remmers. Deze kunnen huidafwijkingen veroorzaken zoals geneesmiddelenreacties (toxicodermie), urticaria, angioedema, haaruitval, drug-induced lichen planus, erythema multiforme, bulleuze toxicodermie, Stevens-Johnson syndroom en TEN, acne, steroïdacne, steroïdrosacea, psoriasis en vele andere beelden. TNF-α remmers zoals infliximab en adalimumab kunnen vanaf de derde of vierde gift bij IBD patiënten psoriasis of een psoriatiforme dermatitis veroorzaken.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.