DRESS SYNDROOM (DRUG RASH with EOSINOPHILIA and SYSTEMIC SYMPTOMS) home ICD10: K71.6

DRESS, acroniem voor 'drug rash with eosinophilia and systemic symptoms' is verzonnen als benaming voor een ernstige (soms fataal aflopende) toxicodermie met eosinofilie en systemische verschijnselen. De term voegt echter weinig toe aan de bestaande kennis over geneesmiddelenreacties. Het 'DRESS-syndroom' bestaat uit een exantheem + koorts (drug fever), lymfadenopathie en hematologische afwijkingen zoals eosinofilie en/of atypische lymfocyten, en in een latere fase zelfs lymfoma (drug-induced pseudolymphoma syndrome en echt lymfoom). Het exantheem ontstaat meestal acuut, is uitgebreid (vaak gegeneraliseerd) en kan overgaan in een exfoliatieve dermatitis. Daarnaast kunnen één of enkele organen betrokken zijn (lever, nier, longen, hart). Drug-induced hepatitis is het meest voorkomende probleem.

Ook patiënten met koorts en TEN (toxische epidermale necrolyse), of SJS (Stevens Johnson syndroom), of SJS / TEN, of sommige varianten van EEM (erythema exsudativum multiforme major) zouden dus binnen het DRESS syndrome concept kunnen worden ingedeeld. Andere auteurs pleiten er voor omdat niet te doen omdat SJS / TEN en EEM toch aparte klinische entiteiten zijn met daarbij behorende aanpak en prognose. Bij TEN is overigens ook al inbegrepen dat sommige patiënten daarbij leverfunctiestoornissen hebben, en drug fever kunnen hebben en een uitgebreide reactieve T-cel kloon die over kan gaan in een lymfoom.

DRESS syndroom is beschreven bij diverse geneesmiddelen, o.a. anticonvulsiva (fenylhydantoine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, butabarbital, lamotrigine, methsuximide, phensuximide, ethosuximide, primidone, trimethadione), sulfonamiden zoals sulfasalazine, dapson, antibiotica (o.a. minocycline, cefixim, nitrofurantoine, penicilline, flucloxacilline), antidepressiva (amitriptyline, bupropion, desipramine, doxepine, fluoxetine, lithium, maprotiline), ACE inhibitors (benazepril, captopril, enalapril, lisinopril), angiotensine II inhibitors (losartan, valsartan), beta-blokkers (atenolol, labetalol), calcium channel blockers (diltiazem, verapamil); diuretica (hydrochloorthiazide, hydrochloorthiazide/amiloride), en vele andere: valproinezuur, allopurinol, NSAID's, acetylsalicylzuur, imedeen, nevirapine,oxazepam, clonazepam, lorazepam, hydralazine, goudverbindingen, D-penicillamine, anti-retrovirale middelen, mexiletine, procainamide, cimetidine, ranitidine, chlorpromazine, thioridazine, promethazine, bifosfonaten, ciclosporine, methotrexaat, imatinib, vaccins (hepatitis, A, B, Varicella).
Dit is ongeveer hetzelfde lijstje waarbij ook TEN kan voorkomen. DRESS of TEN t.g.v. Dapson wordt ook wel het dapson hypersensitivity syndroom genoemd en kan leverfalen veroorzaken en fataal aflopen.

Diagnostiek:
Routine bloedonderzoek (Hb, Leuko's, diff (totaal eo's), BSE, CRP, lever- en nierfunctie, urinesediment op eiwit). Biopt huidafwijkingen. Regelmatige beoordeling van de progressie, ook leverenzymen vervolgen. Uitsluiten van een infectieuze oorzaak van de koorts (virale hepatitis, andere virale of bacteriële infecties).

Therapie:
Prednison in hoge dosering en alle verdachte medicatie staken. Probleem daarbij is dat DRESS 3-8 weken na het verdachte middel kan ontstaan. Patiënten met DRESS kunnen hoge koorts hebben en ernstig ziek zijn, met leverfunctiestoornissen en/of icterus. Vaak belanden ze op de afdeling interne geneeskunde en wordt vanwege de koorts in eerste instantie gezocht naar infecties. Het kan enige tijd duren voordat duidelijk wordt uit kweken, bloedkweken, serologie en andere diagnostiek dat er geen infectie speelt en dat het om drug-induced hepatitis en koorts zou kunnen gaan. Hoewel het tegennatuurlijk voelt om bij koorts prednison te starten moet iemand op een gegeven moment de knoop doorhakken. Net als bij TEN moet verdachte medicatie rigoureus gestopt worden, ook zogenaamde onmisbare. Zelfs dan gaat het niet altijd snel beter, omdat al schade is aangericht en omdat er een reactieve T-cel kloon is ontstaan, geïnduceerd door het geneesmiddel, die niet zomaar weg is na het staken van het geneesmiddel. De klachten kunnen maandenlang persisteren. De leverstoornissen kunnen verergeren later in het ziektebeloop terwijl de huid al weer herstellend is.
R/ Prednison kortdurend (enkele dagen tot 2 weken) en hoog gedoseerd (1 mg/kg).
R/ Intraveneuze immunoglobulinen.
R/ In milde gevallen eventueel lokale corticosteroïden (Dermovate zalf).


Referenties
1. Roujeau JC. Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology 2005;209:123-129.
2. Wolf R, Matz H, Marcos B, Orion E. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms vs toxic epidermal necrolysis: the dilemma of classification. Clin Dermatol 2005;23:311-314.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

07-12-2014 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter