Dermatitis herpetiformis (morbus Duhring) is een polymorfe hevig jeukende eruptie met in het klassieke geval heldere blaasjes (vesiculo-bulleuze elementen), erosies, en papels, vaak 'en bouquet' (herpetiform) gerangschikt, op een erythemateuze ondergrond. Begint meestal voor 40e jaar. Voorkeurslokalisaties: knieën, ellebogen, schoudergordel, nates, regio sacralis, hoofdhuid. Door het krabben kan een beeld ontstaan met erosies, crustae, geëxcorieerde prurigopapels, impetiginisatie, atrofie, hypo- of hyperpigmentatie, lichenificatie of impetiginisatie. Geassocieerd met glutengevoelige jejunumvlokatrofie (coeliakie). Circa 10% heeft gastrointestinale verschijnselen, bij 25% kan een (subklinisch) malabsorptiesyndroom worden aangetoond en bij 70-90% kan jejunumvlokatrofie in een darmbiopt worden gevonden. In het GALT gevormde IgA-antistoffen tegen voedselbestanddelen (immuuncomplexen) slaan neer in de toppen van de papillen. IgA antistoffen tegen epidermaal transglutaminase, tissue transglutaminase, gliadine en reticuline zijn vaak aanwezig. Kan samengaan met andere auto-immuunziekten zoals thyroiditis (antimicrosomale antistoffen; hyper- en hypothyreoidie), gastritis (anti-pariëtale cellen; atrofie, hypochloorhydrie), SLE, RA, dermatomyositis, diabetes en myasthenia gravis. Mogelijk is er een iets hogere kans op darmmaligniteiten en lymfomen uitgaande van de darm. Verergert door jodium intake (via dieet, kaliumjodide, lokale jodium producten, gejodeerd zout).



DD: blaarziekten, m.n. lineaire IgA dermatose, pemphigus vulgaris, EEM, Sweet syndroom, Sneddon-Wilkinson, en bij geëxcorieerde papels tevens prurigo nodularis, prurigo nno, atopisch eczeem, scabies, m. Grover.

Diagnostiek:
Routine PA lesionale huid (subepidermale microabcesjes, steriel, vrij veel eosinofielen) en IF van gezonde (bij voorkeur perilesionale) huid. In de lesionale huid kan IgA ontbreken door afbraak door neutrofiele granulocyten. Bij ontbreken huidafwijkingen biopt van de billen afnemen. IF: deposities van IgA in de dermale papillen, bij 90% granulair patroon, bij 10% lineair patroon; vaak tevens complement in de papillaire dermis. Lab: IgA antistoffen tegen epidermaal transglutaminase (indien beschikbaar), tissue transglutaminase, endomysium, en gliadine. Kan o.a bepaald worden bij Sanquin Diagnostiek (coeliakie screening, formulier immunodiagnostiek). IgA antistoffen tegen epidermaal transglutaminase zijn specifieker dan tissue transglutaminase maar in de meeste labs nog niet beschikbaar. Voor de coeliakie screening wordt meestal IgA anti-tissue transglutaminase en IgA anti-gedeamideerd gliadine (gevoeliger test bij kleine kinderen) en IgG anti gedeamideerd gliadine bepaald. Eventueel HLA typering (meest frequent HLA A1, B8, DR3 en DQ2). Verder evaluatie van eventuele darmklachten middels een doorverwijzing naar de gastro-enteroloog.

PA:
De epidermis is plaatselijk versmald. In de cutis ziet men ter plaatse van de versmalde epidermis en er direct tegenaan concentraties van overwegend neutrofiele granulocyten. Deze infiltraatjes bevinden zich bij voorkeur in de toppen van de dermale papillen; hier vindt in eerste instantie de dermo-epidermale splijting plaats. Deze gaat gepaard met vochtophoping, zodat tenslotte het aspect van een micro-abces ontstaat. Eosinofiele granulocyten kunnen soms in opvallende mate aanwezig zijn, maar neutrofiele granulocyten overheersen. Deze (steriele) micro-abcessen zijn specifiek voor dermatitis herpetiformis en alleen in 'vroege' laesies aantoonbaar. Door vervloeiing van micro-abcessen ontstaat uiteindelijk de (subepidermale) bullae. In de dermis perivasculaire infiltraatjes bestaande uit lymfocyten en vaak ook neutrofiele en eosinofiele granulocyten. Immunofluorescentie: depositie van IgA.



Therapie:
Uit recent onderzoek komt naar voren dat alle patiënten baat hebben bij een glutenvrij dieet en dat de klachten daar volledig mee kunnen verdwijnen. Ook de antistoffen tegen epidermaal transglutaminase dalen bij het goed volgen van een dieet. Een glutenvrij dieet is moeilijk vol te houden, schakel zonodig de dietiste in. Daarnaast medicamenteuze therapie:
R/ Dapson (diaminodifenylsulfon, DDS) 50-200 mg dd (1 dd ½ tab à 100 mg tot 2 dd 100 mg). Meestal is 50-100 mg/dag voldoende voor onderhoudstherapie (1 mg/kg/dag). Kinderen 1-1,5 mg/kg eenmaal per dag. Geleidelijk instellen op de laagste hoeveelheid die effectief is. Een glutenvrij dieet vermindert de hoeveelheid Dapson die nodig is. Reageert zo goed (binnen 24-48 uur) dat Dapson als diagnosticum kan worden gebruikt (25 mg is vaak al genoeg om verbetering te zien). Zo nodig verhogen tot 300 mg/dag. Maximaal 500 mg/dag. Bij hoge doseringen meer kans op hemolyse en methemoglobinemie. Contra-indicaties: hemoglobinopathieën waaronder G6PD deficiëntie en sikkelcelanemie. Maximaal 500 mg/dag.
R/ sulfasalazopyridine 500-2000 mg per dag. Langzaam opbouwen zodat bijwerkingen beter verdragen worden. Maximaal 4.5 g per dag verdeeld over 3 giften. Sulfasalazine (salazosulfapyridine) wordt in het colon onder invloed van bacteriële enzymen gesplitst in sulfapyridine en mesalazine.
R/ jodium-arm dieet, waardoor vaak een betere reactie op DDS volgt.
R/ tetracycline 3 dd 500 mg + nicotinamide 4 dd 500 mg.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg/dag of prednison 0.5 mg/kg/dag, af te bouwen naar laagste werkzame dosering.
R/ colchicine.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.