Door gebruik te maken van een dermatoscoop kan men beter onderscheid maken tussen benigne en maligne gepigmenteerde lesies. Voorwaarde is wel dat men zich oefent in het beoordelen van dermatoscopische beelden. Hiervoor zijn diverse gedetailleerde atlassen met foto's beschikbaar.



Ook op het internet zijn voorbeelden en atlassen te vinden, bijvoorbeeld:
- Introductie Dermatoscopie (ABCD systeem)
- Dermlite cursus (7 punts checklist)
- Powerpointpresentatie van A.A. Marghoob (o.a. over structures)
- Dermatoscopy made simple
- Dermoscopy van Eric Ehrsam (dermatoscopie foto's van diverse laesies)
- Dermoscopyatlas.com
- International Dermoscopy Society
- Melanoma Molecular Map Project MMMP




Er worden verschillende scoresystemen gebruikt. Het meest ingeburgerd is het ABCD systeem dat ontwikkeld is door Wilhelm Stolz.
Dit gaat uit van een ABCD score systeem voor dermatoscopie. Dit is niet precies hetzelfde als het klinische ABCD beoordelings systeem voor naevi.



Uiteindelijk leidt dit tot een totale dermatoscopie score die de mate van verdenking aangeeft.
- een score < 4.75 past bij een benigne moedervlek
- een score tussen 4.75 en 5.45 past bij een dysplastische naevus
- een score boven de 5.45 is suggestief voor een melanoom

Zie voorbeeld van beoordelen van een laesie met de ABCD score volgens Stolz



Asymmetrie
Asymmetrie is een heel belangrijk kenmerk. De eerste laesie hieronder (a) is volledig symmetrisch, er kunnen 2 denkbeeldige lijnen (assen) in getekend worden waarbij beide helften ter weerszijden van de lijn elkaars spiegelbeeld zijn. Bij de tweede laesie (b) kan dat maar in een richting: langs as 1 is de laesie symmetrisch. De derde laesie (c) is volledig asymmetrisch. Er is op geen enkele manier een lijn in te trekken die de laesie in twee gelijke helften verdeeld. De gelijkheid of ongelijkheid betreft zowel de kleur, de textuur/structuur als de vorm.



Border (rand)
Normaal heeft een goedaardige naevus (a) een onscherpe begrenzing van het pigment bij dermatoscopie, naar de periferie vervaagt het pigment. Een abrupte overgang oftewel scherpe begrenzing is een teken van maligne groei. Vaak zijn het de pseudopods (uitlopertjes, vertakkingen, branched streaks) aan de periferie die de scherpe overgang veroorzaken. De tweede laesie (b) heeft een abrupte overgang in segmenten 3, 4, 5 en 6 (score: 4). De derde laesie heeft een abrupte overgang in alle segmenten (score: 8).



Color (kleur)
Hoe meer verschillende kleuren aanwezig zijn, hoe groter de verdenking is op een melanoom. In een melanoom kunnen 6 verschillende specifieke kleuren worden aangetroffen: wit, rood, lichtbruin, donkerbruin, grijsblauw en zwart.



Differential structures
Er zijn 5 dermatoscopische kenmerken (bijzondere structuren) die kunnen wijzen op een melanoom:
- network (pigment netwerk)
- structureless area (structuurloze gebieden)
- dots (kleine zwarte of bruine puntjes)
- globules (bruinzwarte ronde pigmentvlekjes)
- branched streaks (vertakte uitlopertjes naar de periferie)
Circa 90% van de benigne melanocytaire lesies bevat 1 tot 3 van deze structuren, 10% bevat dus 4 of meer van deze structuren.
Circa 25% van de melanomen bevat 1 tot 3 van deze structuren, 75% van de melanomen bevat 4 of meer van deze structuren.



Network:
Normaal in een melanocytaire naevus is een fijnvertakt, lichtbruin, regelmatig (honingraatvormig) netwerk van pigment. Naar de periferie van de lesie vervaagt dit geleidelijk. Het netwerkpatroon ontstaat door de retelijsten. Als de basale laag van de retelijsten gepigmenteerd zijn, en als de retelijsten diep reiken, dan ontstaat daar door overprojectie een donkerdere kleur. Als de retelijsten kort zijn, of worden onderbroken door een proces, wordt het regelmatig netwerk patroon verstoord. Ook door haarfollikels overigens. De aanwezigheid van een pigment network wordt geteld omdat het een kenmerk is van een melanocytaire laesie. Bij toename van het aantal melanocyten kan de netwerk structuur donkerder worden, dikker, wijder of onregelmatig. Dat wijst er op dat een typisch pigmentnetwerk aan het veranderen is in een atypisch pigment netwerk. Het lukt echter niet om die subtiele veranderingen reproduceerbaar te scoren daarom is alleen opgenomen er is een netwerk of niet. Zijn er sterk verdikte en vertakte delen van dit network, die radiaal uitwaaieren, dan wordt dit gescoord als branched streaks (radial streaming). Branched streaks die in de periferie uitgroeien in de normale huid worden pseudopods genoemd. Verstoring van een normaal netwerk door vreemde patroonloze structuren wordt apart gescoord onder structureless areas.

Structuurloze gebieden
Dit zijn gebieden waar het normale patroon van de lesie (bijvoorbeeld een regelmatig pigmentnetwerk) verstoord wordt door amorfe, patroonloze stucturen, zoals bijvoorbeeld een aaneengesloten bruine of zwarte pigmentvlek, of een witte of blauwgrijze vlek. Moet om mee te tellen in de score groter dan 10% zijn van het totale oppervlak.

Dots
Dit zijn speldeknop grote kleine zwarte of donkerbruine vlekjes. Komt overeen met pigment dat hoog in de epidermis ligt. Meer dan 2 dots (dus 3 of meer) geldt als 1 punt. Zie ook dots en globules.

Globules
Dit zijn bruine of zwarte ronde pigmentvlekjes, groter dan dots. Globules zijn een normaal onderdeel van melanocytaire lesies, meestal liggen ze dan symmetrisch verspreid. Er zijn ook patronen waarbij de globules alleen aan de periferie liggen of juist in het centrum. Meer dan 1 globule (dus 2 of meer) geldt als 1 punt. Zie ook dots en globules.

Streaks
Letterlijk betekent streak een streep of een veeg. Met streak wordt bedoeld een abnormale verdikking van delen van het pigmentnetwerk. Vaak zien de streaks eruit als vertakte, verdikte en donkerdere gedeelten van het pigmentnetwerk. Meestal zijn ze radiaal gerangschikt, waaieren uit in strepen van het centrum van de laesie naar de periferie, vandaar de naam radial streaming streaks. Branched streaks die in de periferie uitgroeien in de normale huid worden pseudopods genoemd. De aanwezigheid van van meer dan 2 streaks ongeacht het soort wordt als 1 punt gescoord en houdt automatisch in dat er een atypisch network aanwezig is.

Totaal score berekenen
De totaalscore volgens dit systeem van Stolz kan het handigst worden berekend en vastgelegd in een dermatoscopie score formulier: (open scoreformulier).


7 points checklist voor melanoma
Het ABCD systeem is nogal ingewikkeld met de aparte weging van bepaalde scores en het optellen van breuken en halve getallen. Daarom zijn er later nog andere scoresystemen bedacht zoals het simpelere 7 items beoordelingssysteem, bestaande uit major en minor criteria. Hierbij wordt bij 2 of meer punten de diagnose melanoom gesteld.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.