De ziekte van Darier (dyskeratosis follicularis, Darier-White disease, keratosis follicularis) is een autosomaal dominante aandoening gekenmerkt door schilfering en crustae, vooral op de borst en de rug. Het komt bij 1 op de 30.000 tot 100.000 personen voor, treft zowel mannen als vrouwen en begint meestal op of na de tienerleeftijd (vanaf 11-15 jr). De oorzaak is een mutatie in het gen ATP2A2 dat betrokken is bij het intracellulaire calciumpomp mechanisme. Op onduidelijke wijze verstoort dit de opbouw van het desmosoom-keratine filament complex en daarmee de adhesie tussen keratinocyten. Er is gendiagnostiek beschikbaar, maar aanwezigheid van de mutatie betekent niet dat de ziekte ook tot expressie komt. Deze mutatie wordt ook gevonden in een acantholytische dyskeratotische epidermale naevus, en mogelijk is dat een lineaire variant van Darier, verlopend volgens de lijnen van Blaschko.

Klinisch beeld:
Roodbruine (soms huidkleurig, soms geel) papels, soms schilferend, of crustae, soms vettig verruceus. Symmetrische lokalisatie op borst, rug, schouder, gelaat, als bij seborroisch eczeem, en in fossa supraclavicularis. Inversa varianten zijn mogelijk (nattende lesies in de plooien, superinfectie). Een Darier kan ook segmentaal voorkomen. Vaak nagelafwijkingen (longitudinale witte of rode lijnen, groeven, V-vormige scheuren en distale onycholysis), soms palmar pits. Op de handruggen kan acrokeratosis verruciformis voorkomen. Soms zijn er in de mondholte witte papels. Verder soms geassocieerd met circumscripte plantaire keratoderma, multiple epidermale cysten, dermatofibrosarcoma protuberans, verrucae, cutis verticis gyrata, gynaecomastie en neuropsychiatrische aandoeningen (m.n. bipolaire stoornissen). Darier wisselt in ernst, kan verergeren door zonlicht, hoge luchtvochtigheid, zweten, frictie, en door medicatie zoals lithium en prednison. Recidiverende infecties (bacterieel, herpes, mycosen) vormen een probleem (de huidbarriëre is verstoord).



DD:
Hailey-Hailey disease (pemphigus benignus familiaris chronica), seborrhoïsch eczeem, epidermolysis bullosa simplex.

PA:
Het meest kenmerkende verschijnsel naast hyperkeratose, acanthose en papillomatose is acantholyse, met name van de cellen direct boven het stratum basale, waardoor, typisch gevormde spleten, de z.g. lacunae ontstaan. Opwaartse proliferatie in deze lacunae van dermale papillen die bekleed zijn met een enkele laag epitheelcellen (stratum-basale), waardoor een vlokachtig aspect ontstaat, de z.g. villi. Premature en onvolledige verhoorning (dyskeratose) van de epidermis; in sommige cellen ontstaan de z.g. corps ronds en grains (corps ronds zijn cellen met in het cytoplasma grote, ronde, homogene dyskeratotische vormsels, vaak rondom gedegenereerde kernen, omgeven door een heldere zone; de grains lijken op parakeratotische cellen maar zijn wat groter, terwijl de homogeen donkere kern de vorm heeft van een graankorrel). Zie ook de ingescande PA-coupe van de afdeling pathologie van de University of Toronto.



Therapie:
Zon vermijden, goede zonprotectie met sunscreens. Verder symptomatische behandeling met lokale of systemische keratolytica. Bestrijden van secundaire infecties. Schone en luchtige katoenen kleding, niet te warm (zweten verergert het beeld).
R/ Calmurid OTC crème (wordt niet vergoed), of andere keratolytica met ureum of melkzuur.
R/ Ureum 5% of 10% in vaselinelanettecrème FNA, ureum 10% in hydrocortisoncrème FNA, ureumzalf 10% FNA.
R/ vitamine A zuur 0.05% (tretinoïne crème 0.025-0.05% FNA, Acid A Vit crème 20g). Vermindert na langdurig gebruik de hyperkeratose. Eventueel onder occlusie. Kan teveel irriteren, zonodig om de dag of de irritatie bestrijden met lokale corticosteroïden.

Eventuele crustae en schilfering eerst verwijderen met:
R/ acidum salicylicum 2-6%, propyleenglycol 60, aqua ad 100.

Huid schoon houden met:
R/ Bactroban zalf, Fucidin (fusidinezuur) crème of zalf (15-30 g), Flammazine (zilversulfadiazine) crème (50 g).
R/ Betadine jodium Scrub (75 mg/ml 120/500 ml), Hibiscrub (chloorhexidine, 250-500 ml).
Bij ernstige superinfectie systemische antibiotica / antimycotica / antivirale middelen.

Eventueel antibiotica gecombineerd met lokale steroïden:
R/ corticosteroïden klasse 2-3.
R/ 3% tetracyclinehydrochloride + 1% hydrocortison in oculentum simplex FNA.
R/ 3% tetracyclinehydrochloride + 0.1% triamcinolonacetonide in oculentum simplex FNA.
R/ triamcinolontetracyclinecrème FNA.
R/ chloorhexidine 1% in hydrocortison of triamcinolon crème,
R/ Locacorten/vioform crème.

Retinoïden:
R/ acitretine 0.25-0.75 mg/kg/dag. Startdosis 1 dd 10-25 mg. Na 2-4 weken verhogen naar 0.3-0.6 mg/kg/dag (maximaal 1.5 mg/kg/dg), bij effect afbouwen naar de laagste dosering die nog net werkt.
R/ isotretinoïne caps à 2.5/10/20 mg, 0.5-1 mg/kg/dag) zou ook effectief zijn maar is niet geschikt voor langdurig gebruik.

Overige therapieën:
R/ Efudix (fluorouracil) crème (40 g). Alleen bij beperkte vormen.
R/ metronidazol 2% in vaselinelanettecrème (Fagron, 30 g) of metronidazol oraal. Werkt anti-inflammatoir.
R/ UVB lichttherapie kan effectief zijn maar kan ook averechts werken.
R/ ciclosporine.
R/ fotodynamische therapie (PDT).







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.