Een dysplastische naevus is een naevus met histologisch tekenen van onrust, maar onvoldoende criteria om te kunnen spreken van een melanoom. Het is een histologische term (naevus met dysplastische kenmerken). Deze histologische kenmerken zijn: verlenging van retelijsten, bridging, toename van aantal (gevacuoliseerde) melanocyten, soms in nestjes op de dermo-epidermale overgang, geen (of nauwelijks) ascentie in epidermis. Melanocyten soms spoelvormig, groot, pleomorf, en met fijnstoffig pigment, in ernstiger gevallen onregelmatige opbouw, atypische melanocytaire hyperplasie (nucleaire atypie, grote, irregulaire polychromatische kernen). Het advies bij de uitslag 'dysplastische naevus' is om de naevus in zijn geheel te excideren (voorzover dat nog niet gebeurd was) met een krappe marge. Dit is omdat naar men aanneemt een melanoom kan ontstaan uit een dysplastische naevus.

dysplastische naevus, bridging	nestjes, pigment	bridging, nestjes

De histologische diagnose dysplastische naevus wordt vaak gesteld bij naevi die er klinisch atypisch uitzien. De atypische naevus heeft als klinische kenmerken: groter dan 5 mm (5-12 mm), onregelmatig/grillig en onscherp begrensd, roze tot bruin, wisselende pigmentatie, soms met erythemateuze rand.

dysplastische naevus	dysplastische naevus	dysplastische naevus

Beleid bij dysplastische naevi
De diagnose dysplastische naevus mag gesteld worden op het klinisch beeld (atypische naevus). De klinische diagnose berust op ten minste drie criteria:
- ≥ 5 mm in doorsnede
- vage begrenzing
- onregelmatige vorm
- onregelmatige pigmentatie
- erytheem (diascopie)

Wanneer is er een reden voor excisie ?
- als op klinische gronden een melanoom niet kan worden uitgesloten
- voor de histologische bevestiging van de klinische diagnose atypische / dysplastische naevus

Wanneer is er een reden voor re-excisie ?
De excisie is in eerste instantie altijd diagnostisch en met een krappe marge van 1-2 mm bij verdenking op een dysplastische naevus en 2 mm indien melanoom serieus in de DD staat. Bij verdenking op een dysplastische naevus is ook een punchbiopt dat de laesie krap maar geheel omvat toegestaan en zelfs een biopt uit (het meest afwijkende gedeelte van) van de laesie is niet verboden. Maar een diagnostische excisie in een ovaal met een marge van 2 mm is de eerste keus. Als de patholoog vervolgens de diagnose dysplastische naevus stelt, radicaal verwijderd, dan is geen verdere behandeling nodig. Stelt de patholoog de diagnose dysplastische naevus, met als toevoeging: niet radicaal verwijderd, of reikend tot in de resectieranden, dan ontstaat een situatie waarin richtlijnen ontbreken of niet duidelijk zijn: formeel is re-excisie niet nodig: een dysplastische naevus is immers geen melanoom. Het pragmatische advies is om dan toch een re-excisie toe te passen met als doel de dysplastische naevus er in zijn geheel uit te halen. Een marge van 3-5 mm, afhankelijk van de locatie volstaat meestal. Soms vermeldt de patholoog de opmerking: 're-excisie of ruimere excisie van de gehele laesie gewenst'. Dat impliceert dat de patholoog, die de laesie ergens moet classificeren in het spectrum tussen een dysplastische naevus en een melanoom, niet helemaal zeker is; in dat geval is ook re-excisie verstandig. Komt uit de PA melanoom dan wordt ook een Breslow dikte gegeven en is de re-excisie conform de richtlijn melanoom.

Indien een patiënt talloze atypische naevi heeft, dan volstaat het om er 2 (bij voorkeur de meest atypische) te excideren voor histologisch onderzoek.
Indien dit histologisch toch geen dysplastische naevi zijn, wordt er geen label op deze patiënt geplakt anders dan 'veel moedervlekken' en geldt wat voor iedere patiënt met moedervlekken geldt: bij veranderingen of nieuwe laesies een afspraak maken bij de huisarts of dermatoloog voor controle.

Risico op melanoom bij dysplastische naevi
Als histologisch wel de diagnose dysplastische naevus gesteld wordt, dan gaat het er om hoeveel het er zijn. Zijn het er 5 of meer dan is er sprake van een verhoogd risico (2-6%) op het ontwikkelen van een melanoom. Personen met minder dan vijf dysplastische naevi naevocellulares zonder zelf een melanoom te hebben (gehad), en met een negatieve familieanamnese op melanoom komen veel voor en hebben geen aantoonbaar verhoogd risico op melanoom. Het hebben van 5 of meer dysplastische naevi is niet voldoende voor het stellen van de diagnose dysplastisch naevus-syndroom (DNS). Daarvoor moet er ook een melanoom aanwezig zijn bij de patiënt, of in de familie.

Familie anamnese
Patiënten met veel dysplastische naevi kunnen drager zijn van het p16 gen en behoren tot een familie die een hoger risico loopt op het krijgen van melanomen. Daarom altijd vragen of melanoom voorkomt in de familie, en of dit een eerstegraads familielid is (broer, zus, vader, moeder) of tweedegraads (opa, oma, oom, tante, neef, nicht). Indien er een melanoom voorkomt bij twee eerstegraads familieleden of bij drie familieleden ongeacht de graad, dan is er al per definitie sprake van een dysplastisch naevus-syndroom of FAMMM-syndroom met een verhoogd risico op melanoom.

Controle bij dysplastische naevi
- Minder dan vijf dysplastische naevi, geen melanoom (gehad), geen melanoom in familie: geen controle nodig
- Vijf of meer dysplastische naevi: advies 1 x per jaar te controleren. Dit is niet een dwingend advies, het alternatief is om de patiënt zelf regelmatig de huid te laten controleren en te instrueren om bij twijfel een afspraak maken.

- Personen die (tot in de tweedegraads familieverwantschap) deel uitmaken van een familie waarbij de diagnose DNS syndroom of FAMMM-syndroom is gesteld wordt wel dwingend geadviseerd om 1 keer per jaar de huid te laten inspecteren.

Sporadisch DNS
De term sporadisch DNS wordt gebruikt voor patiënten die de combinatie hebben van een melanoom en ten minste vijf dysplastische naevi naevocellulares, zonder dat er een melanoom in de familie voorkomt. Deze patiënten hebben mogelijk toch een p-16 genmutatie en het DNS / FAMMM syndroom. Dit kan doormiddel van DNA diagnostiek worden vastgesteld.

Familiaal Dysplastisch Naevus Syndroom (FAMMM-syndroom)
Het blijkt dat het hebben van zeer veel dysplastische naevi en inherent daaraan het hebben van een verhoogde kans op het ontstaan van melanomen familiair kan voorkomen. Dit syndroom staat bekend onder de naam dysplastisch naevus syndroom, BK-mole syndroom (B.K. was een patiënt), of hereditair dysplastisch naevus syndroom (OMIM 155600). De nieuwe naam is FAMMM-syndroom (Familial Atypical Multiple Mole/Melanoma syndrome).

Criteria voor de diagnose FAMMM syndroom
De diagnose FAMMM syndroom wordt op klinische gronden gesteld als melanoom voorkomt bij twee eerstegraads familieleden of bij drie familieleden ongeacht de graad. Zie verder onder DNS / FAMMM-syndroom


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.