Een dermatofibrosarcoma protuberans is een zeldzame (incidentie circa 3 per miljoen inwoners) en lokaal agressieve weke delen tumor. De tumor zaait zelden uit maar kan lokaal zeer groot worden, ingroeien in onderliggende structuren zoals subcutis, spier, fascie en bot, en recidiveert vaak. De 5-jaarsoverleving is boven de 99%. De tumor kan in zeldzame gevallen (1-4%) metastaseren, in dat geval is de prognose slecht. De oorzaak is niet bekend, waarschijnlijk gaat de tumor uit van fibroblasten, histiocyten of neuroectodermale celtypen. De tumor kan groeien in respons op PDGF (platelet-derived growth factor). De tumor komt in alle bevolkingsgroepen voor, mannen iets meer dan vrouwen, meestal tussen de 20-50 jaar, maar het is ook bij pasgeborenen beschreven.



Klinisch beeld:
Solitaire langzaam groeiende vast aanvoelende tumor, huidkleurig, paars of lichtbruin. Kan exofytisch groeien, of de diepte in, lijkend op een dermatofibroom. Er bestaan ook plaque-vormen, multinodulaire vormen, morfea-achtige sclerotische plaques, en gepigmenteerde varianten (Bednar tumor, vooral bij de gepigmenteerde huid). Ulceratie en bloeding kunnen voorkomen in latere stadia. De laesies kunnen centimeters groot worden en groeien ook de diepte in. Dermatofibrosarcoma protuberans ontstaat vooral op de romp, gevolgd door de extremiteiten. Bij circa 10-15% presenteert het zich in het hoofd hals gebied.

DD: dermatofibroom, keloid, hypertrofisch litteken, epidermale cyste, leiomyosarcoom, andere weke delen tumor, amelanotisch melanoom, Merkelcel carcinoom, metastase van een tumor in de huid, morfea.

Diagnostiek:
Biopt, groot en diep genoeg. Soms is afbeeldend onderzoek nodig, bij grotere tumoren (echo, CT-scan, MRI). Bij verdenking op metastasen CT scan longen en abdomen, eventueel PET scan.

PA:
In de dermis, deels in bundels dicht opeengepakte fusiforme fibroblasten met licht vergrote, onregelmatige rond/ovale kernen, gerangschikt in een storiform patroon. Kern-atypie en (geringe) mitose activiteit. C34 positief. Er is meestal focaal veel ijzerpigment aanwezig. Naar de diepte is er uitbreiding in het vetweefsel. Zie ook de ingescande PA-coupe van de afdeling pathologie van de University of Toronto.




Stagiering:
Stage I - primaire tumor, beperkt tot huid en onderliggende structuren
Stage II - lymfkliermetastasen
Stage III - metastasen op afstand

Therapie:

Chirurgie
De belangrijkste behandeling is ruime excisie, met een marge van 2-3 cm rondom klinisch afwijkend weefsel, ook de diepte in waarbij fascie, spier en eventuele andere structuren waar de tumor ingroeit moeten worden meegenomen. Er is een hoge recidiefkans, variërend van 15% op de romp tot 50% in het hoofd hals gebied, en dat wordt vooral veroorzaakt doordat de marges niet ruim genoeg worden genomen (in het hoofd hals gebied is dat begrijpelijk). De recidiefkans neemt aanmerkelijk af als Mohs chirurgie wordt toegepast, en dit wordt nu ook als eerste keus geadviseerd, vooral voor hoofd hals tumoren. In het ideale geval wordt de patiënt voor excisie verwezen naar een centrum met ervaring in zowel hoofd hals oncologische chirurgie als Mohs chirurgie.

Radiotherapie:
Radiotherapie wordt gebruikt als aanvullende behandeling op chirurgie. Het wordt ook gebruikt als het vanwege de locatie niet mogelijk is om de marges van 2-3 cm toe te passen, en in andere gevallen waarin er twijfel is over de radicaliteit van de excisie.

Chemotherapie:
Chemotherapie wordt weinig toegepast.

Targeted therapies (kinase inhibitors):
Glivec (imatinib) in een dosering van 800 mg per dag blijkt werkzaam te zijn bij een deel (circa 65%) van de tumoren. Het wordt toegepast bij gemetastaseerde en lokaal zeer invasieve varianten van dermatofibrosarcoma protuberans, en is FDA approved voor deze indicatie. Onderzocht wordt of het ook preoperatief of postoperatief van waarde kan zijn. Imatinib is een proteïne-tyrosine kinaseremmer met een krachtig remmend effect op receptorkinasen gericht op PDGF, de stam cel factor (SCF) en 'C-kit', en het remt PDGF- en SCF-aangestuurde cellulaire processen. Het wordt gebruikt bij chronische myeloïde leukemie, acute lymfatische leukemie, myelodysplastische of -proliferatieve ziekten geassocieerd met herschikkingen van het PDGF-receptor gen, hypereosinofiel syndroom, chronische eosinofiele leukemie, gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromale tumoren, en gemetastaseerd dermatofibrosarcoma protuberans.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.