Doxycycline en/of nicotinamide kunnen worden voorgeschreven bij auto-immuun
bulleuze dermatosen, met name bij
bulleus
pemphigoid, maar ook bij autoimmuun pemphigus (m.n.
pemphigus vulgaris).
DoxycyclineAlgemene opmerkingen/ achtergronden:
• |
De meeste studies waarin een antimicrobieel middel met anti-inflammatoir
effect bij auto-immuun bulleuze dermatosen, m.n. bulleus pemphigoid,
wordt gebruikt zijn gedaan met (oxy)tetracycline, maar andere tetracyclinen
lijken vergelijkbaar effectief. Op grond van bijwerkingsprofiel (zie
verder), interacties en farmacokinetische parameters gaat de voorkeur
uit naar doxycycline. Doxycyclinemonohydraat heeft de voorkeur boven
doxycyclinehyclaat in verband met minder irritatieve werking op het
oesofagusslijmvlies (oesofagitis en oesofagusulcera) |
• |
Bij patiënten met contra-indicaties voor tetracyclinen, m.n. bij
kinderen, kan erytromycine (30-50 mg/kg/dag) in plaats van tetracyclinen
gebruikt worden. |
Contra-indicaties:
• |
Overgevoeligheid voor doxycycline of andere tetracyclinen |
• |
Zwangerschap en lactatie. |
• |
Ernstige leverfunctiestoornissen. |
• |
Gecombineerde ernstige nier- en leverinsufficiëntie. |
• |
Leeftijd onder de 8 jaar. |
Bijwerkingen en complicaties:
• |
Maag-darmstoornissen: misselijkheid, braken, diarree, anorexie,
glossitis, dysfagie, enterocolitis, pseudomembraneuze colitis en inflammatoire
laesies in de anogenitale streek, pruritus ani, zwarte tong, stomatitis |
• |
Fotosensibiliteit, foto-onycholyse. |
• |
Groeiend bot en tandontwikkeling worden nadelig beïnvloed. |
• |
Overgevoeligheids reacties: urticaria, angio-oedeem, anafylaxie,
en zelden maar potentieel levensbedreigende hypersensitiviteitsreactie
met o.a. algehele malaise, hoge koorts, pneumonie, hepatitis, hemolytische
anemie, trombocytopenie, neutropenie en eosinofilie (dit wordt vaker
bij minocycline dan bij andere tetracyclinen gemeld; medicijn dan onmiddellijk
staken). |
• |
Zelden: exfoliatieve dermatitis, pericarditis, exacerbatie lupus
erythematosus disseminatus (vaker bij minocycline; medicijn dan onmiddellijk
staken). |
• |
Reversibele benigne verhoging van intracraniële druk met meningeale
prikkeling en papiloedeem bij volwassenen. Niet in combinatie geven
met retinoiden, verhogen allebei intracraniële druk. |
• |
Leverbeschadiging (soms met pancreatitis) bij langdurig gebruik
of bij leverinsufficiëntie. |
• |
Stijging bloedureumgehalte. |
• |
Verergering azotemie (stikstofgehalte bloed) bij nierinsufficiëntie. |
• |
Vitamine B-deficiëntie bij langdurig gebruik |
Interacties:
• |
Verminderen van de resorptie van doxycycline door calcium-, magnesium-,
bismut-, aluminium-, ijzer-, en zinkbevattende preparaten. |
• |
Verminderde halfwaardetijd van doxycycline door o.a. alcohol, barbituraten,
carbamazepine en fenytoïne (induceren leverenzymen). |
• |
Diuretica of methoxyfluraan-anesthetica verhogen kans op nefrotoxische
reacties bij gelijktijdig gebruik. |
• |
Versterkte werking van orale anticoagulantia: protrombinetijd dient
te worden gecontroleerd. |
• |
β-lactam antibiotica werking door doxycycline mogelijk geantagoneerd. |
• |
Oestrogeen bevattende orale anticonceptiva mogelijk minder effectief. |
Gebruik:Doxycycline (monohydrate) tabletten van 100
mg en 200 mg: innemen met ruim water. Vermeld dat doxycycline wordt gebruikt
als anti-inflammatoir middel en niet als antibioticum.
NicotinamideAlgemene opmerkingen / achtergronden:
• |
Vaak wordt een hoge dosis nicotinamide (vitamine B3) in combinatie
met tetracyclinen gebruikt. |
• |
Men gaat ervan uit dat nicotinamide o.a. een additioneel anti-inflammatoir
effect heeft; er zijn enkele casuistieken van nicotinamide als monotherapie
voor bulleus pemphigoid beschreven. |
Contra-indicaties:
• |
Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van nicotinamide (vitamine
B3) of coating. |
Zwangerschap en lactatie:
• |
Kan, voor zover bekend, tijdens zwangerschap en lactatie zonder
gevaar voor de vrucht en de pasgeborene worden gebruikt. |
Bijwerkingen en complicaties:
• |
Passagère hoofdpijn, duizeligheid en gastro-intestinale klachten. |
• |
Na langdurige toediening van een hoge dosis (3-6 gram) kan hepatotoxiciteit
en hyperglykemie gezien worden. Deze afwijkingen blijken snel reversibel
na het staken van de toediening. |
Interacties:Niet vermeld.
Gebruik:
Nicotinamide tabletten van 50 en 200 mg: innemen met ruim water. Zet uitroepteken
achter dosis nicotinamide op het recept voor de apotheek ten teken dat dit geen
verschrijving is. Nicotinamide wordt niet door ieder verzekeraar vergoed; indien
het niet vergoed wordt kan middels een aanvraag (zie
voorbeeld brief) de verzekering ingelicht worden; de kans is groot dat nicotinamide
dan toch vergoed wordt. Kosten per maand circa 30 à 40 Euro.
Doserings schema:Start met 1 dd 100 mg doxycycline gedurende
2 weken. Indien geen bijwerkingen ontstaan en therapeutisch effect na 3 à 4
weken niet voldoende is, 1 dd 200 mg. Als er verbetering is, maar nog steeds
(te veel) blaren/erosies ontstaan, voeg dan nicotinamide toe: De nicotinamide
circa 2 à 4 weken na doxycycline starten i.v.m. mogelijk overlappende bijwerkingen.
Begin met 1 dd 500 mg nicotinamide gedurende 2 weken. Indien geen bijwerkingen
ontstaan en therapeutisch effect niet voldoende is, verhogen naar 2 dd 500 mg
tot max. 2500 mg/dag.
Indien er na 3 maanden behandeling weinig verbetering
is, kan met andere medicijnen (corticosteroïden, dapson) gecombineerd worden.
Indien er geen verbetering optreedt, wordt de therapie gestopt.
Bij succesvolle
behandeling: Elke 4 weken dat er geen of zeer weinig nieuwe laesies optreden,
wordt de dosering van één van de medicijnen verminderd. Het is niet bekend welk
medicijn effectiever is bij de behandeling van autoimmuun bulleuze ziektes.
Aangezien er meer ervaring is met doxycycline, adviseren wij om eerst de nicotinamide
af te bouwen; maar het mag ook anders om gedaan worden. Bij voorbeeld eerst
nicotinamide reduceren (bijv. van 2 dd 1000 mg → 3 dd 500 mg → 2 dd 500 mg…).
De doxycycline kan aansluitend ook afgebouwd worden bijv. van 1 dd 200 mg naar
1 dd 100 mg, naar 1 dd 50 mg. Bij een recidief wordt de dosering weer op dezelfde
manier verhoogd.
Controles:Bij aanvang, elke 6 maanden
of op indicatie: Bloedbeeld, ureum, kreatinine, bilirubine, γ-GT, AF, ALAT,
urine (sediment, eiwit, glucose). Bij gebruik orale anticoagulantia tevens protrombine
tijd controleren. Cave: bij aanwijzing voor overgevoeligheidsreactie of exacerbatie
lupus erythematosus: onmiddellijk staken van tetracyclinen!!
Referenties
1. |
Berk MA, et al. The treatment of bullous
pemphigoid with tetracycline and niacinamide. Arch Dermatol 1986;122:670-674. |
2. |
Fivenson DP, et al. Nicotinamide and tetracycline
therapy of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1994;130:753-758. |
3. |
Kolbach DN, et al. Bullous pemphigoid succesfully
controlled by tetracycline and nicotinamide. Br J Dermatol 1995;133:88-90. |
4. |
Oranje A, Vuzevski VD, van Joost T, ten Kate
F, Naafs B. Bullous pemphigoid in children. Int J Dermatol 1991;30:339-342. |
5. |
Kirtschig G, Khumalo NP. Management of bullous
pemphigoid. Recommendations for immunomodulatory treatment. Am J
Clin Dermatol 2004;5:319-326. |
6. |
Kirtschig G, Murrell DF, Wojnarowska F, Khumalo
NP. Interventions for mucous membrane pemphigoid and epidermolysis
bullosa acquisita. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. |
7. |
Khumalo NP, Kirtschig G, Middleton P, Hollis
S, Wojnarowska F, Murrell D. Interventions for bullous pemphigoid
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford:
Update Software. |
8. |
Pagès F, Boutin J-P, Meynard J-B, Keundjian
A, Ryfer S, Giurato L, Baudon D. Tolerability of doxycycline monohydrate
salt vs. cloroquine-proguanil in malaria chemoprophylaxis. Tropical
Medicine and International Health 2002;7:919-924. |
9. |
Joshi N, Miller DQ. Doxycycline revisited.
Arch Intern Med 1997;157:1421-1428. |
10. |
Smith K, Leyden JJ. Safety of Doxycycline
and Minocycline: A Systemic Review. Clin Ther 2005;27(9):1329-1342. |
11. |
Vassileva SG, Mateev G, Parish LC. Antimicrobial
Photosensitive Reactions. Arch Intern Med 1998;158:1993-2000. |
12. |
Shapiro LE, Knowles SR, Shear NH. Comparative
safety of tetracycline, monocycline, and doxycycline. Arch Dermatol
1997;133(10):1224-1230. |
13. |
Honl BA, Elston DM. Autoimmune bullous eruption
localized to a breast reconstruction site: respons to niacinamide.
Cutis 1998;62(2):85-86. |
Auteur(s):dr. G. Kirtschig, dermatoloog.
dr.
J. Serrarens, dermatoloog.