Eczema herpeticum (Kaposi's varicelliforme eruptie) is een uitgebreide Herpes simplex infectie bij patiënten met pre-existent constitutioneel eczeem (zelden bij Darier en erythrodermia ichthyosiformis). Vaak secundaire infectie van eczeem met wondjes en nattende huid, waarbij de huid-barrière verstoord is. Kan een primo-infectie zijn. Een rol speelt de verminderde weerstand (lokaal en mogelijk ook systemisch) tegen infecties bij atopie. Ook lokale therapie met tacrolimus, pimecrolimus of corticosteroïden kan herpes luxeren. Het herpes virus verspreidt zich over de huid.

Klinisch beeld:
Snel disseminerende heldere, later pustuleuze vesikels met del, soms hemorrhagisch, overgaand in crustae en erosies. Typisch zijn multipele, monomorfe uitgeponste ulcera van 1-5 mm. De ulceraties kunnen conflueren en groter worden, hele gebieden kunnen erosief worden of overgaan in ulceratie. Met koorts, malaise, pijn, en forse lymklierzwelling. Het wordt vaak niet herkend, het is een beeld op alert te zijn bij kinderen maar ook bij volwassenen met atopisch eczeem. De bron kan een koortslip zijn bij de patiënt zelf of iemand in de omgeving.

eczema herpeticum	eczema herpeticum	eczema herpeticum

eczema herpeticum	eczema herpeticum	eczema herpeticum

DD: varicella (herpes zoster), acute vesiculeuze verergering eczeem, secundaire impetiginisatie bij eczeem (S. aureus superinfectie).


Diagnostiek:
Zie voor diagnostiek onder Herpes simplex (Tzanck-smear, blaasjes uitstrijk op objectglas voor sneltest (PCR, IF), of kweek in virusmedium (PCR, kweek).

Therapie:
In ernstige gevallen behandelen alsof het een immuungecompromitteerde patiënt is: opname, geïsoleerd verplegen i.v.m. superinfectie, lokale hygiëne, hooggedoseerde antivirale therapie, en tegelijkertijd ook het eczeem behandelen met lokale corticosteroïden en superinfectie (S. aureus, Streptococcen, soms Pseudomonas) bestrijden met gerichte antibiotica (b.v. Floxapen, Klacid, Augmentin, Ciproxin).
R/ Zovirax (aciclovir) per infuus, 5 mg/kg (kinderen 250 mg/m²) om de 8 uur, langzaam in 1 uur in laten lopen.

Bij zeer uitgebreide herpes simplex infectie over een atopisch eczeem (herpes simplex generalisata) kan de dosering bij gezonde personen zonder nierfunctiestoornissen zonodig worden verhoogd tot 3 dd 10 mg/kg iv. Het klinisch beeld, de ernst en uitgebreidheid en hoe ziek de patiënt er bij is bepalen de keuze van de dosis in de range 3 dd 5-10 mg/kg. Een gegeneraliseerd eczema herpeticum komt een enkele keer voor bij atopisch eczeem, vooral bij patiënten die veel lokale corticosteroïden gebruikten of systemische therapie (prednison, Neoral, Imuran, Cellcept, MTX). Het kan ernstige vormen aannemen, vooral als de honderden vesikels conflueren en aaneengesloten pijnlijke erosies of ulceraties veroorzaken. In dat geval de wonden verbinden met vetgazen of siliconen gazen (Mepitel) en de rest zoveel mogelijk droog laten. Verplegen op en onder een Metalline laken vermindert de pijn (kleding en lakens verkleven). Uit een Metalline doek kan ook een hesje worden geknipt. In extreme gevallen is het voorgekomen dat deze patiënten moesten worden overgeplaatst naar een brandwonden centrum waar goede expertise bestaat in het verbinden en behandelen (inclusief pijnstilling en zonodig sedatie). Bij gegeneraliseerd eczema herpeticum is het behandelen van onderliggend eczeem met lokale corticosteroïden niet de eerste prioriteit. Het kan de infectie verergeren en pijnlijk zijn.

In minder ernstige gevallen (beginnend, gezonde jonge patiënt, niet ziek er van) kan men overwegen poliklinisch (goede frequente controle afspreken) en oraal te behandelen. Dan wel de hoogste dosering geven (herpes zoster schema's):
R/ Zovirax (aciclovir) Forte, 5 dd tab à 800 mg gedurende 5 dagen.
R/ Zelitrex (valaciclovir) 3 dd 1000 mg of famciclovir 3 dd 500 mg, gedurende 5 dagen. Zelitrex begint steeds meer de plaats van aciclovir in te nemen, ook in ernstige gevallen.
Bij infectie ogen: consult oogarts. Aciclovir oogzalf wordt steeds minder vaak geadviseerd door de oogartsen, ook daar gaat de voorkeur uit naar systemisch behandelen en zonodig i.v. aciclovir geven; en eventuele secundaire bacteriële infecties behandelen.

Kleine kinderen met eczema herpeticum kunnen vaak ook gewoon met Zelitrex worden behandeld. Raadpleeg voor de dosering het kinderformularium (zie tabel) of vraag advies aan een kinderarts. In de eerste maanden na de geboorte zijn kinderen beschermd tegen herpes infecties door antistoffen die ze van de moeder hebben meegekregen via de placenta. Dit uiteraard alleen als de moeder ooit een herpes simplex infectie heeft gehad. Een groot deel van de bevolking heeft herpes simplex doorgemaakt ooit (vaak op kleuterleeftijd) en heeft er antistoffen tegen. Een deel van de dragers heeft af en toe een koortslip, de meeste personen hebben nooit symptomen. Een primaire herpes infectie rond het einde van de bevalling geeft risico's voor het kind: er zijn dan nog geen antistoffen gevormd en meegegeven aan het kind en de baby kan tijdens of na de geboorte besmet raken.

Doserings advies Zelitrex bij kinderen (eczema herpeticum):
Leeftijd	Gewicht	Zelitrex verpakking	Dosering
0-1 jr	3 kg	Valaciclovir drank FNA 20 mg/ml 100 ml 60 mg/kg/24 uur verdeeld over 3 giften	3 dd 60 mg
	4 kg		3 dd 80 mg
	5 kg		3 dd 100 mg
	6 kg		3 dd 120 mg
	7 kg		3 dd 140 mg
	8 kg		3 dd 160 mg
	9 kg		3 dd 180 mg
	10 kg		3 dd 200 mg
1-3 jr	9 -11 kg	Zelitrex tabletten 250 mg eventueel te verwerken in capsules 60 mg/kg/24 uur verdeeld over 3 giften	3 dd 200 mg
	12-15 kg		3 dd 250 mg
	16-18 kg		3 dd 350 mg
3-12 jr	20-35 kg	Zelitrex tabletten 500 mg	3 dd 500 mg
>12 jr	> 35 kg	Zelitrex tabletten 500 mg	3 dd 1000 mg

Advies kinderformularium:
Herpes simplex (HSV) infectie, oraal, 1 maand tot 12 jaar: 30 mg/kg/dag in 2 doses, max 1000 mg/dag (zie tabel normale dosering bij herpes simplex).
Varicella zoster infectie (VZV) en herpes simplex (HSV) infectie bij immuungecompromitteerde patiënten, oraal, 1 maand tot 18 jaar: 60 mg/kg/dag in 3 doses, max 3000 mg/dag.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.