Een EpiPen is een voorgevulde auto-injector met adrenaline (= epinefrine). Door de pen met kracht op het been te plaatsen schiet er een naald uit en wordt de inhoud automatisch ingespoten. Het is bedoeld om (zelf of door omstanders) snel en zonder spullen als naalden en ampullen adrenaline toe te dienen bij een (dreigende) anafylactische shock. Epipen is een eigenlijk een merknaam maar is een soort synoniem geworden; het was het eerste en lang het enige product. In de loop der jaren zijn er andere merken adrenaline auto-injectoren bijgekomen zoals Jext, Anapen en Emerade, maar Epipen is nog steeds marktleider. Onder de merknaam Epipen worden wereldwijd verschillende modellen en producten verkocht. Niet alle pennen werken hetzelfde, de instructies voor de patiënt zijn verschillend per pen.



Merken adrenaline auto-injectoren:
R/ Epipen 0.3 mg (adrenaline 1 mg/ml, 0.3 ml, € 43.92) en EpiPen Junior 0.15 mg (adrenaline 0.5 mg/ml, 0.3 ml, € 43.92). Bevat natriummetabisulfiet, 1 jaar houdbaar.
R/ Jext 300 microgram (0.3 mg) (adrenaline 1 mg/ml, 0.3 ml, € 43.92) en Jext 150 microgram (0.15 mg) (adrenaline 1 mg/ml, 0.15 ml, € 43.92). Bevat natriummetabisulfiet, 2 jaar houdbaar. Geen speciale bewaarcondities, kan door kleding worden gebruikt.

Subcutaan of intramusculair toedienen. Na toediening zo snel mogelijk medische hulp zoeken. Alle pennen bevatten het conserveringsmiddel natriummetabisulfiet. Vanaf 30 kg kan de gewone Epipen worden gebruikt, de junior pennen zijn voor kinderen van 15-30 kg. Als de symptomen nog niet zijn afgenomen kan de injectie na 15 min. worden herhaald (dus bij personen die ernstige reacties hebben gehad 2 pennen voorschrijven. Bij kinderen < 15 kg is de Epipen Junior eigenlijk te hoog gedoseerd. Bij deze groep alleen Epipen Junior voorschrijven na levensbedreigende reacties.

De Epipen kan worden opgenomen in noodkits in de behandelkamers. Bestudeer van te voren de gebruiksaanwijzing, gebruik zonodig een oefenpen. Controleer regelmatig de houdbaarheidsdatum en bestel op tijd nieuwe.


Indicaties epinefrine auto-injector:
● in de voorgeschiedenis een ernstige systemische reactie op een insectensteek, voedsel of latex
● systemische mastocytosis
● uitgebreide cutane mastocytose waarbij eerder een ernstige systemische reactie is opgetreden, of waarbij serum tryptase verhoogd is
● exercised induced anafylaxis waarbij eerder een ernstige systemische reactie is opgetreden
● anafylaxis e.c.i. waarbij eerder een ernstige systemische reactie is opgetreden

Relatieve indicaties voor het voorschrijven van een auto-injector:
● penicilline anafylaxis
● NSAID intolerantie
● koude urticaria
● milde anafylaxis, waarbij de patiënt angstig is voor een toekomstige ernstiger reactie.

Contra-indicaties:
Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het voorschrijven van een epinefrine auto-injector bij een levensbedreigende anafylaxis. Waakzaamheid is geboden bij cardiovasculaire insufficiëntie, hypertensie, ritme-stoornissen, uitgebreide arteriosclerose, hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, bronchiaal astma, prostaathypertrofie en glaucoom.

Indien, bij allergische reacties de patiënt in het verleden heeft laten zien dat het betreffende allergeen absoluut vermeden kan worden (zoals een zeldzaam voedselbestanddeel, of latex) dan kan besloten worden om geen epinefrine auto-injector voor te schrijven. Patiënten die een anafylactische reactie hebben gehad kunnen beter geen beta-blokkers gebruiken.

Schrijf een EpiPen niet lichtvaardig voor, dus niet als de kans erg klein is dat er ooit een ernstige anafylactische optreedt. Het dreigen met dat er een shock zou kunnen optreden plus de hele uitleg er omheen veroorzaakt namelijk veel onrust bij de patiënt of de ouders van de patiënt. Daarnaast geeft het een soort schijnveiligheid, want het gros van de patiënten waarbij er iets gebeurt heeft de pen op dat moment toch niet bij zich. Om het goed te doen zou je zelfs meerdere pennen moeten hebben, minstens 2 omdat het soms na 15 minuten herhaald moet worden, en ook in de auto, en op school of werk. Waarbij ook nog leerkrachten instructie zouden moeten krijgen. In de praktijk komt het maar weinig voor dat de pennen er op het cruciale moment zijn en goed gebruikt worden. Daarnaast zijn ze niet goedkoop (44 euro voor 0.3 ml pen) en ze worden afgeleverd met een korte houdbaarheidsdatum van 1 jaar (let er op dat de apotheek geen spuiten meegeeft die bijna verlopen zijn).

Patiënten die een auto-injector voorgeschreven krijgen, dienen mondeling, schriftelijk en middels een demonstratie (trainer/”oude pen”) voorgelicht te worden over: wanneer te gebruiken, hoe te gebruiken en het handelen direct na de toediening (zie hieronder). Deze voorlichting dient na 2 maanden geëvalueerd en eventueel herhaald te worden.
Patiënten die een auto-injector voorgeschreven krijgen, dienen geïnformeerd te worden over de aanschaf van een Witte Kruis Alarmpenning en de mogelijkheid van een medisch paspoort (KNMG).
Een aanvullende “nood-set” met ampullen en/of tabletten en/of aerosol kan voorgeschreven worden aan patiënten met anafylaxis die naar (exotisch) buitenland gaan en/of patiënten die kundig zijn op het gebied van injectietechniek. Hierbij dient de nodige instructie plaats te vinden zodat een overzichtelijk behandelplan gehandhaafd blijft.
Dosering van de adrenaline auto-injector: volwassenen 0,3 mg in het bovenbeen, kinderen van 15-30 kg 0,15 mg (“Junior”) in het bovenbeen. Een injectie met een auto-injector kan na 15 minuten worden herhaald indien de symptomen nog niet zijn afgenomen. Als de auto-injector wordt verstrekt aan patiënten die een ernstige systemische reactie hebben gehad, dan moeten er dus eigenlijk 2 worden verstrekt.

De epinefrine auto-injector met 0,3 mg (voor volwassenen zwaarder dan 30 kg) of 0,15 mg epinephrine (voor kinderen van 15-30 kg) is geregistreerd als EpiPen voor de acute behandeling van anafylactische reacties als gevolg van bijvoorbeeld een insektengifallergie of een voedselallergie. De EpiPen bevat natriummetabisulfiet als conservering. De EpiPen is opgenomen in het GVS zonder limiet.

Uitleg betreffende het gebruik
De epinefrine auto-injector dient gebruikt te worden 'op het juiste moment', dwz. niet te laat maar ook niet te vroeg. Belangrijk: tussen de eerste verschijnselen en het optreden van de shock wordt de patiënt handelingsonbekwaam: hij weet wel dat de epinefrine auto-injector gebruikt moet worden maar hij kan de vereiste handelingen niet meer uitvoeren. Zorg liefst voor een terzake geïnstrueerde metgezel.
- trek de grijze veiligheidsdop van de injector
- druk het zwarte uiteinde van de injector stevig op het dijbeen of bovenarm (hierdoor wordt het injectiemechanisme geactiveerd) en houdt de injector ongeveer 10 seconden in deze positie: de juiste hoeveelheid wordt geïnjecteerd in de spier
- injecteer niet in voet of hand of andere lichaamsuiteinden: de bloedvoorziening kan hierdoor in gevaar komen met risico op necrose en er bestaat een risico op injectie rechtstreeks in een bloedvat
- verwijder tenslotte de epinefrine auto-injector en gooi deze weg. Masseer de plaats van de injectie gedurende 10 seconden
- consulteer een arts en zorg voor een nieuwe epinefrine auto-injector

Uitleg betreffende de bijwerkingen
Epinefrine kan ademhalingsmoeilijkheden, bleekheid, duizeligheid, tremoren, hoofdpijn, hartkloppingen, rusteloosheid, gespannenheid en angst, ventriculaire aritmieën veroorzaken. Grote doses epinefrine kunnen hersenbloedingen teweeg brengen door een te sterke stijging van de bloeddruk. Dit kan door snel-werkende vaatverwijdende middelen worden tegengegaan.

Een verhoogd risico op bijwerkingen bestaat bij:
cardiovasculaire insufficiëntie, hypertensie, neiging tot aritmie, uitgebreide atherosclerose (coronairziekten), hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, bronchiaal astma, prostaathypertrofie en glaucoom. Dan nog weegt bij een levensbedreigende anafylaxis het voordeel op tegen de risico’s. Deze voorzichtigheid dient aan de individuele patiënt specifiek te worden uitgelegd. Zwangeren en kinderen beneden de 6 jaar; zwangerschap en lactatie echter zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven en gebruiken van een epinefrine auto-injector. Interacties zijn beschreven met: tricyclische antidepressiva, beta-blokkers, MAO-remmers, isoprenaline, guanethidinederivaten, methyldopa, halothaan, sympaticolytica. Bij elke indicatie voor een epinefrine auto-injector dienen b-blokkers vervangen te worden. Bij absolute indicaties voor beta-blokkers dient overleg met de behandelend specialist (cardioloog, oogarts) plaats te vinden.

Algemene waarschuwingen
de vloeistof in de injector is gevoelig voor licht en warmte. Bewaar de injector dus op een koele en donkere plaats. Controleer voor gebruik de oplossing in de auto-injector: is de oplossing bruin of is er een neerslag zichtbaar, dan mag de injector niet meer gebruikt worden. Let op de vervaldatum.

Bijsluiter EpiPen
Bijsluiter EpiPen Junior




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.