Erythema annulare is een erythemateuze annulaire laesie, die steeds groter wordt (centrifugum), met een 4-6 mm brede rode rand, aan de binnenzijde gevolgd door een schilferend randje (trailing scale). De eerste manifestatie kan een urticariële papel of plaque zijn, welke zich langzaam met 2-4 mm per dag uitbreidt tot een annulaire of polycyclische laesie. Men onderscheidt een oppervlakkige nauwelijks geïndureerde vorm met jeuk en schilfering (trailing scale, volgend schilfer randje), en een zeldzamere diepe vorm met een geïndureerde randzone, zonder pruritus en schilfering. Meestal ontstaan meerdere laesies tegelijk. Kan over het hele lichaam voorkomen, inclusief gelaat; vooral op de (boven-)benen.


De annulaire of gegyreerde erythemen (zie ook onder efflorescenties, bij erythemen en bij annulaire laesies) vormen een heterogene groep. Hiervan kunnen specifieke erythemen met een bekende oorzaak worden afgegrensd, zoals erythema chronicum migrans of erythema marginatum (etc. zie tabel). De restgroep, samengevat onder erythema annulare centrifugum is beschreven bij talloze onderliggende aandoeningen zoals bacteriële-, virale- en schimmelinfecties, maligniteiten, en bij sommige geneesmiddelen.



Oorzaken:
De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk is het een overgevoeligheidsreactie (type IV) op antigenen, waarbij het antigeen ergens centraal in de huid terechtkomt en diffundeert. De lijst aan verdachten is groot en meestal wordt de veroorzaker niet gevonden.
- infecties met schimmels en gisten (Candida, Malassezia, Trichophyton), bacteriën (E. coli), mycobacteriën (M. tuberculosum), virussen (herpes zoster, hiv, hepatitis, EBV), parasieten (filariasis, Ascaris, Giardia)
- geneesmiddelen (amitriptyline, cimetidine, cotrimoxazol, finasteride, goudzouten, hydrochloorthiazide, hydroxychloroquine, ibuprofen, oestrogenen, penicilline, piroxicam, salicylaten, spironolacton).
- auto-imuunziekten (reumatoide artritis (erythema marginatum), Sjögren syndroom, systemische lupus erythematosus, ziekte van Graves, relapsing polychondritis).
- maligniteiten (chronische lymfatische leukemie, acute myeloide leukemie, Hodgkin lymfoom, multiple myeloma, longcarcinoom, borstkanker, ovariumcarcinoom, prostaatkanker, plaveiselcelcarcinoom, maligne histiocytosen).
- overige ziekten (leveraandoeningen, cholestasis, hypereosinofiel syndroom, appendicitis, sarcoïdose, zwangerschap)
- antigenen in voeding (sporen van gisten, salicylaten)
- familiaire erythema annulare

DD:
Annulaire dermatosen: annulaire erythemen, granuloma annulare, mycose (ringworm), balanitis circinata, annulaire psoriasis, subacute (annulaire) cutane LE, erythema exsudativum multiforme, erythema migrans necroticans, erythema gyratum repens, erythema migrans arciforme et palpabile, Jessner, annulaire lichen planus, annulaire mycosis fungoides, pruritic annular patches with eosinophilia, erythrokeratoderma en cocarde (Degos), urticaria, Majocchi's purpura (purpura annularis teleangiectasia), porokeratosis Mibelli, annulaire fixed drug eruption, granuloma faciale, mycosis fungoides, bulleus pemphigoid, annulaire syphilis, urticaria, annular erythema of infancy, pityriasis rosea.

Diagnostiek:
KOH preparaat, eventueel biopt. Goede inspectie op mycosen, want dat is een veel voorkomende trigger. Borrelia serologie als Lyme in de DD staat. Een eenvoudig routine bloedonderzoek (Hb, BSE of CRP, leuko's, diff, ALAT, ASAT, AF, GGT, eventueel bilirubine, Na, K, kreat) kan al een aantal oorzaken uitsluiten. Bij uitgebreide annulaire laesies ANA's en anti-dsDNA. Mantoux test, faeces op parasieten en hiv test als er sprake is van risico op deze infecties en/of klachten die daar bij passen. Overig screenend onderzoek naar infecties of maligniteiten op geleide van klachten. Een röntgenfoto bij verdenking op longcarcinoom (rokers), TBC (risicogroepen), sarcoidose. Routinematig screenen op maligniteiten wordt niet aanbevolen omdat de associatie niet voldoende duidelijk is aangetoond. Alleen screenen bij reële verdenking op basis van klachten of symptomen. In de meeste gevallen wordt geen oorzaak van erythema annulare gevonden.

Histologie:
Oppervlakkige variant: spongiose, parakeratose, oedeem in de papillaire dermis, en een perivasculair lymfocytair infiltraat. Diepe variant: uitgebreid diep en oppervlakkig lymfo(histio-)cytair infiltraat met een coat-sleeve distributie.



Therapie:
Oorzaak opsporen en behandelen indien mogelijk. Meestal gaat het ook vanzelf over, gemiddeld duurt het 11 maanden. Als het paraneoplastisch is (zeer zeldzaam) verdwijnt het als de onderliggende maligniteit wordt behandeld. Symptomatisch helpen soms lokale corticosteroïden. Antibiotica en antimycotica kuren in den blinde (in de hoop een onderliggende infectie te behandelen) worden ook genoemd, evenals antibiotica met een anti-inflammatoire nevenwerking: metronidazol, de tetracyclinen, erytromycine, claritromycine, azitromycine, roxitromycine, en dapson. Systemische steroïden werken ook, maar na staken recidiveert het. Ook onder etanercept (gegeven voor iets anders) verdween het tijdelijk bij een patiënt.
R/ lokale corticosteroïden klasse II-IV, intralesionale steroïden.
R/ calcipotriol (niet meer leverbaar in Nederland, alleen nog in combinatie met betamethason).
R/ Protopic (tacrolimus) zalf gedurende 2-6 weken.
R/ erytromycine 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
R/ claritromycine 2 dd 250 mg of 1 dd 500 mg SR gedurende 4 weken.
R/ azitromycine 1 dd 250 mg gedurende 4 weken.
R/ metronidazol 3 dd 250 mg gedurende 4 weken.
R/ itraconazoll oraal 1 dd 100 mg gedurende 20 dagen of tot 1 week na genezing.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 25 mg.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine) 1 dd 200-400 mg.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.