ERYTHEMA EXSUDATIVUM MULTIFORME (EEM) home ICD10: L51.0

Erythema exudativum multiforme is een toxisch-allergische reactie op o.a. bacteriële en virale infecties, gekenmerkt door de aanwezigheid van target laesies (schietschijflaesies) en een self-limiting beloop. Een belangrijke oorzaak van EEM is het herpes virus. Ook Mycoplasma pneumonia wordt regelmatig gevonden.
  
Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme
erythema multiforme erythema multiforme erythema multiforme
  
Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme
erythema multiforme erythema multiforme erythema multiforme
  
Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme
erythema multiforme erythema multiforme target lesion
  
Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme
erythema multiforme erythema multiforme erythema multiforme
  
Klinisch beeld:
Kenmerkende laesies zijn de iris of target laesies, maar grote verscheidenheid is mogelijk: erythema, erythema + papula, + vesiculo-bulla, + nodus/nodulus, + purpura, zelfs gegeneraliseerde eruptie op huid en slijmvliezen komt voor.
Verloop: vaak voorafgegaan door keelpijn, soms algemene verschijnselen, zoals koorts, malaise, darm-en gewrichtsklachten. Eruptie begint met muntgrote erythemateuze plekken, die vaak conflueren en papuleus worden. Later ontstaan hierin bullae, purpura of nodi. Soms worden de plekken centraal livide en ontstaan de klassieke concentrische ringen (irislaesies). Voorkeurslokalisaties: symmetrisch op hand en voet-ruggen, ook palmair, strekzijde ellebogen en knieën, nek, mond (lippen en slijmvlies), genitalia. Self-limiting disease, geneest gewoonlijk zonder resten in 1-5 weken.
Complicaties: In mond en keel: overgaan van de bulleuze erupties in erosies en ulcera, bedekt met membraneus beslag; foetor ex ore. Ogen: keratitis en ernstige corneabeschadiging. Huid en slijmvliezen: gegeneraliseerde eruptie met ernstige algemene verschijnselen, hoge BSE, leukocytose. 
 
Verwarring over de namen EEM, SJS en TEN
Erythema multiforme kan zeer uitgebreid zijn, met meedoen van de slijmvliezen. Vroeger werd de naam Stevens Johnson syndroom hier aan verbonden, als een heftige en ernstige variant van EEM. EEM en Stevens-Johnson werden dus beschouwd als 2 varianten van 1 ziekte, en toxische epidermale necrolyse was heel wat anders. In 1993 is dit in een expert meeting omgegooid. Steven Johnson syndroom (SJS) wordt nu beschouwd als een milde variant van toxische epidermale necrolyse (TEN). Vanaf dat moment wordt de klassieke milde vorm met target lesions EEM genoemd of EEM minor, de wat uitgebreidere vorm met target lesions, huidafwijkingen tot 10% en slijmvlies afwijkingen EEM major. In de SJS/TEN groep zijn de categorieën dan SJS (< 10% lichaamsoppervlak), SJS/TEN (10-30%) en TEN (>30%). De categorie SJS/TEN is vooral gekoppeld aan geneesmiddelen gebruik, en de EEM/EEMM groep is vooral gekoppeld aan doorgemaakte infecties, zoals het herpes virus. Het onderscheid tussen de verschillende entiteiten blijft vaag. Zelfs de 'klassieke' target lesions zijn niet specifiek voor EEM, want ook bij SJS/TEN kunnen in het beginstadium annulaire erythemateuze laesies ontstaan met een donker centrum die lijken op target lesions. Pas op voor verwarring want dermatologen die voor 1993 zijn opgeleid denken bij SJS aan EEM.
 
  
Erythema Exsudativum Multiforme (EEM): Toxische Epidermale Necrolyse (TEN):
- typische schietschijf laesies, soms verheven
- vooral distale extremiteiten
- vaak kapotte lippen en mondslijmvlies
- meestal < 10% lichaamsoppervlak
- meestel herpesvirus of Mycoplasma pneumoniae
- goede prognose
- therapie: symptoombestrijding
- vlakke atypische schietschijflaesies, roodpaarse nauwelijks verheven plaques, blaren
- romp en proximale extremiteiten
- lippen en mondslijmvlies vrijwel altijd aangedaan
- SJS < 10%, SJS-TEN 10-30%, TEN > 30%
- meestal medicamenteus: antibiotica, anti-epileptica, sulfonamiden, allopurinol
- hoge morbiditeit en mortaliteit
- staken alle medicatie, hoge dosis immunosuppressiva

Nieuwe indeling EEM, SJS en TEN:
EEM (minor, klassieke EEM) target lesions aan de acra (handpalmen en voetzolen)
geen slijmvliesafwijkingen
milde vorm (t.o.v. de EEM major variant)
oorzaak: vooral virale en bacteriële infectie, mogelijk/soms ook geneesmiddelen
self-limiting
EEM major target lesions aan de acra (handpalmen en voetzolen)
wel slijmvliesafwijkingen
kan uitgebreid zijn (tot 10% van het lichaamsoppervlak)
oorzaak: vooral virale en bacteriële infectie, mogelijk/soms ook geneesmiddelen
self-limiting, kan wel schade achterlaten aan slijmvliezen
(let op: moeilijk af te grenzen van SJS en SJS/TEN, blijf rekening houden met de mogelijkheid dat het toch een SJS/TEN is of wordt en verdenk alle medicatie)
SJS slijmvliesafwijkingen
huidafwijkingen < 10% van het lichaamsoppervlak
oorzaak: vooral geneesmiddelen
SJS / TEN slijmvliesafwijkingen
huidafwijkingen 10-30% van het lichaamsoppervlak
oorzaak: vooral geneesmiddelen
TEN slijmvliesafwijkingen
huidafwijkingen > 30% van het lichaamsoppervlak
oorzaak: vooral geneesmiddelen
   
Oorzaken van Erythema Exsudativum Multiforme (EEM):
Vele verdachte oorzaken, sommige goed gedocumenteerd:
Herpes simplex, Mycoplasma pneumonia (vaak bij kinderen), Mononucleosis infectiosa, Vaccinia, TBC, Tularemie, Yersinia, Histoplasmose

Sommige incidenteel beschreven zoals:
Viraal: adeno, coxsackie, echo, entero, hepatitis B, influenza, milkers nodule, mazelen, bof, Orf, polio, varicella zoster, EBV, variola
Bacterieel: BCG vaccinatie, difterie, gonorroe, hemolytische streptococcen, Legionella, M. leprae, pneumococcen, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Staphylococcen, Vibrio, syphilis
Parasieten: Trichomonas, malaria
Mycosen: Coccidiomycosis, histoplasmosis, dermatophyten
Lymphogranuloma venereum, Psittacosis, Ornithosis.

Geneesmiddelen (vaker bij TEN dan bij EEM): antibiotica, sulfonamiden, anticonvulsiva, barbituraten, antipyretica en analgetica (salicylaten !), arsenicum, carbamazepine (HLA-B*1502-geassocieerd), cimetidine, corticosteroïden, dapson, oestrogenen, goudverbindingen, hydralazine, stikstofmosterd, fenolftaleïne, fenylbutazon, tetracycline.
Neoplasmata: carcinomen, leukemie, lymfoma, multipel myeloma, polycythemie.
Collageenziekten en vasculitiden: dermatomyositis, LE, polyarteritis, reumatoïde arthritis, m. Wegener.
Diversen: contactagentia, voedselallergenen, m. Reiter, sarcoidosis, vaccinaties, bestraling.

DD:
Huidlaesies: chronische en acute urticaria, urticaria multiforme, vasculitis, geneesmiddeleneruptie, hand foot and mouth syndroom, meningococcemie, subacute bacteriële endocarditis, gonococcemie, annulaire/gegyreerde erythemen, secundaire syphilis, virale exanthemen, toxische epidermale necrolysis, Staphylococcal scalded skin syndrome, Rocky Mountain spotted fever, lupus erythematodes, mucocutaneous lymph node syndrome (kinderen).
Slijmvlieslaesies: pemphigus vulgaris, herpes stomatitis, aphtosis, bullous and mucosal pemphigoid, lichen planus.
 
Diagnostiek:
Biopt. Oriënterend lab (bloedbeeld en klinisch chemisch). Op indicatie: sputum kweek op Mycoplasma pneumoniae, virusserologie (HSV, VZV, EBV, influenza). ANA, RF. Eiwitspectrum. AST en antiDNAse B. Lues en chlamida serologie. Faeceskweek. X-thorax.
 
Therapie:
Omdat het onderscheid tussen EEM (vooral infecties gerelateerd) en SJS/TEN (vooral geneesmiddelen gerelateerd) niet altijd heel precies te maken is, is het verstandig om voor de zekerheid ook bij EEM alle verdachte medicatie te staken of te vervangen door een niet groepsverwant middel. Als er een onderliggende infectie kan worden gevonden zoals herpes simplex of Mycoplasma pneumoniae dan dit behandelen. EEM wordt beschouwd als self-limiting, en bij de minor variant met klassieke target lesions kan een expectatief beleid worden gevoerd. Bij de major variant met slijmvlies laesies kunnen complicaties optreden zoals schade aan de cornea en dan moet er een besluit genomen worden over het starten van systemische steroïden. Hierover zijn de meningen verdeeld en wisselend door de jaren heen. Prospectieve studies ontbreken en bij het retrospectief analyseren ontstaat bias: het lijkt dan alsof het geven van corticosteroïden geassocieerd was met meer complicaties, maar die relatie is waarschijnlijk andersom, net als bij TEN: in ernstige gevallen (met meer complicaties) werd besloten om corticosteroïden te geven. Het advies gebaseerd op de ervaringen in het AMC is om bij EEM major wel systemische corticosteroïden te geven, maar kortdurend (3-5 dagen) en niet in de hoge doseringen die bij TEN worden geadviseerd, maar in de range 0.5-1 mg/kg.

Consult oogarts, consult KNO arts bij betrokkenheid ogen of mondkeelholte.
Bij uitgebreide erosies kan opname in een brandwondencentrum nodig zijn.

R/ antibiotica op geleide van kweek bij secundaire infecties.
R/ prednisolon oraal 1 dd 30-60 mg (0.5-1 mg/kg) in ernstige gevallen (erythema multiforme major) gedurende 3-5 dagen. Kinderen 1 mg/kg verdeeld over twee giften.
R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen) bij verdenking op herpes infectie (laagdrempelig geven).
R/ Zovirax (aciclovir) intraveneus 3 dd 5 mg/kg bij ernstige infecties. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen.

R/ Zelithrex (valaciclovir) 1 dd 500 mg als profylactische behandeling, bij recidiverende E.E.M. indien gedacht wordt aan relatie met Herpes simplex (geassocieerd met HLA B15/DQW3). Ook als proefbehandeling aan te raden. Patiënt kan ook een kuur in huis hebben en starten bij de eerste tekenen.
R/ EMLA (lidocaïne / prilocaïne) crème of lidocaïnezalf op de lippen.

Overige genoemde therapieën:
R/ Dapson (diafenylsulfon).
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine)
R/ Imuran (azathioprine).
R/ Neoral (ciclosporine).
R/ Thalidomide.


patientenfolder
 
 
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

10-05-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter