Fasciitis necroticans (necrotiserende fasciitis) is een acute fulminante infectie van het subcutane weefsel leidend tot progressieve necrose van fascie en vet. De toxinen die vrijkomen kunnen een toxic shock syndroom veroorzaken met multi-organ failure en fatale afloop, en dit kan snel verlopen. Fasciitis necroticans kan door verschillende bacteriën worden veroorzaakt, meestal door een mengflora van anaërobe en aërobe bacteriën (type I), maar ook door de haemolytische streptococ, Streptococcus pyogenes (type II).

Klinisch beeld:
Aanvankelijk ontstaat onscherp begrensd erytheem, pijn en zwelling van het aangedane gebied (voorkeurslokalisaties: extremiteiten, romp, perineum (Fournier's gangreen)) overgaand (in 2 à 3 dagen) in roodpaarse tot aan donkerblauwe verkleuring van de huid met formatie van bullae (haemorrhagisch) en zwarte necrose. Soms zijn er crepitaties bij palpatie van de huid (bij 37%) door vrije lucht in de weke delen. Op een röntgenfoto kan de lucht zichtbaar zijn (zie ook onder gasgangreen). De blauwpaarse verkleuringen en bloeduitstortingen worden ook wel purpura fulminans genoemd. Purpura fulminans komt niet alleen bij sepsis voor, het wordt ook gezien postinfectieus, bij congenitale of verworven proteïne C en S deficiëntie, en in de opstart fase van antistolling (coumarine necrose).

Etiologische factoren: trauma (brandwonden, na chirurgie) intraveneus drugsgebruik, varicella, al bestaande weke delen infectie. Andere predisponerende factoren: immunosuppressie, diabetes, malnutritie, leeftijd > 60, verminderde nierfunctie, maligniteit, perifeer arterieel vaatlijden. Het is een relatief zeldzame aandoening met een mortaliteit van 20-40%.



Toxinen afkomstig van de verwekker(s) veroorzaken trombose van de bloedvaten en uiteindelijk necrose, antibiotische behandeling wordt hierdoor ook bemoeilijkt. Belangrijke alarmsymptomen, buiten het bovengenoemde klinische beeld, zijn: geen klinische verbetering op penicilline na 24-48 uur, aanvankelijk disproportionele pijn gevolgd door huidanaesthesie (door necrose van de huidzenuwen), progressief verslechterende systemische reacties (tachycardie, koorts en hypotensie). NSAID's kunnen deze symptomen deels maskeren.

Oorzaak necrotiserende fasciitis: vaker door mengflora, anaërobe en aërobe bacteriën, meestal na chirurgische procedure, bij diabeten, en bestaand perifeer arterieel vaatlijden. Maar ook door mono-microbiële infectie, groep A streptokokken (10-15% van totaal verwekkers), verder: groep B streptokokken, enterococcen, coagulase- negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Clostridium, Actinomyces europaeus, Candida, maar steeds vaker ook door methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).

DD: afhankelijk van lokalisatie. In de eerste fase vaak moeilijk te differentiëren van cellulitis, erysipelas of gas-gangreen (Clostridia). Verder: status na trauma en hematoomvorming, flebitis, bursitis, arthritis, (pyo)myositis, pyoderma gangrenosum.

Diagnostiek:
Snelle consultatie chirurg!! Chirurgische exploratie dient snel te gebeuren bij verdenking op deze diagnose. NB: een pyoderma gangrenosum staat in de DD, dit is door de dermatoloog meestal goed te herkennen op het klinisch beeld en een reden om de OK te annuleren. Aanvullend onderzoek geeft vertraging en verslechtert de prognose. De beste chirurgische indicatie is ernstige (disproportionele) pijn, tekenen van systemische toxiciteit, koorts en verhoogd CPK (met of zonder radiologische bevindingen.) Aanwezigheid van zogenaamde "dishwater fluid" na incisie is pathognomonisch voor de diagnose. De snelle verwijdering van het dode en geïnfecteerde weefsel is nodig om de toxinenstorm te kunnen overleven, en daarnaast is de chirurgische exploratie van belang ten behoeve van antibiotische therapie: weefselmonsters uit de diepte moeten woren opgestuurd naar bacteriologie en met spoed bekeken door de bacterioloog, die kan adviseren over de antibiotica. Bloedkweken: Bij streptokokken infectie 60% positief, maar bij type I necrotiserende fasciitis in sommige studies rond de 20% positief. Als er sprake is van bacteriemie is het vaak polymicrobieel. "Fine needle aspiration" van de huid of bullae voor kweek of grampreparaat is niet zo betrouwbaar als monsters afgenomen tijdens chirurgische exploratie, bacteriën die tevens deel uitmaken van de infectie kunnen dan worden gemist.

Therapie:
Vroege extensieve (soms amputatie) chirurgische exploratie (fasciotomie) en debridement van necrotisch weefsel, intraveneuze antibiotische therapie en haemodynamische ondersteuning als dit nodig is. Antibiotische behandeling: op geleide van Grampreparaat, kweek en gevoeligheid, gedurende minimaal 10 dagen. Het antibioticabeleid verschilt per ziekenhuis, raadpleeg de bacterioloog. Niet afwachten, indien de bacterioloog niet bereikbaar is of indien de bacterioloog het nog niet kan zeggen in afwachting van ingestuurd materiaal, start wel al een behandeling en kies de met *** gemarkeerde opties; het kan altijd later worden bijgesteld.

Bij verdenking op type I, menginfectie van anaëroben, Gram-negatieve aërobe bacteriën, en enterococcen:
R/ amoxicilline-clavulaanzuur 6 dd 1200 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 mg/kg i.v. ***
R/ amoxicilline 4 dd 1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 4 mg/kg i.v.
R/ cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 4 mg/kg i.v.
R/ cefotaxim 4 dd 1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.
R/ meropenem 3 dd 1 gram i.v.

Bij verdenking op type II, infectie met Streptococcus pyogenes (ß-hemolytische streptokokken groep A):
R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 1 miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
Of (bredere dekking):
R/ amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. ***
R/ amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ cefotaxim 4 dd 1 g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
Clindamycine wordt niet alleen toegevoegd als antibioticum maar ook vanwege de directe remming van de eiwitsynthese en daarmee de toxineproductie.

Onbekende verwekker:
R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 2 miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v. ***
R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 2 miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.
R/ amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.

De rol van hyperbare zuurstof behandeling is controversieel. Bij gasgangreen is het een optie mits de patiënt stabiel genoeg is om naar de tank te kunnen. Mogelijk gunstig zijn heparinisatie en toediening van intraveneuze immunoglobulines. Ook prednison (of dexamethason) i.v. wordt in sommige gevallen toegevoegd om de schade te beperken.




Auteur(s):
Dave van der Zwaan. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.