Focale vulvitis (vulvaire vestibulitis, vulvair vestibulitis syndroom) is een bij met name jonge vrouwen voorkomend ziektebeeld van waarbij sprake is van een chronische klacht van branderigheid, stekende pijn aan de vagina (vulvodynie), irritatie of schraalheid ter plaatse van de vulva, en een terugkerende of aanhoudende genitale pijn die samengaat met de coïtus (dyspareunie). Dyspareunie is er aanvankelijk alleen bij penetratie. Na de coïtus is er een schraal en branderig gevoel. Geleidelijk worden de klachten erger; soms is uiteindelijk coïtus niet meer mogelijk.

Internationaal is er consensus over de diagnostische trias van Friedrich:
a) oppervlakkige dyspareunie,
b) vestibulair erytheem
c) pijn bij aanraken van erythemateuze foci met een natte wattenstok, de zogenaamde positieve touchtest.

In de klinische praktijk worden aanvullende gegevens in de diagnose betrokken: de klachten moeten meer dan een half jaar bestaan, en het vestibulair erytheem is meestal beperkt tot 3-10 mm grote focale erythemen in het vestibulum, veelal gelokaliseerd op 5 en 7 uur. Vestibulair erytheem komt ook voor bij vrouwen zonder klachten. Bij onderzoek is er veelal bekkenbodemhypertonie, ontbreekt pathologische fluor en zijn directe preparaten en kweken negatief. Vulvoscopie kan de inspectie vergemakkelijken, maar is niet noodzakelijk om de diagnose VVS te stellen. Eventuele biopten laten een chronische aspecifieke ontstekingsreactie zien in de vorm van een plasmocellulair infiltraat. Tot nu toe zijn er nog geen eensluidende aanwijzingen voor de oorzaak van deze vestibulaire pijn. De prevalentie en incidentie van VVS zijn onbekend. In een algemene gynaecologische praktijk zou 5-15% van alle vrouwen voldoen aan de criteria voor vulvaire vestibulitis.


Diagnostische criteria voor het vulvair vestibulitissyndroom

Anamnese:
- > halfjaar therapieresistente oppervlakkige dyspareunie
- schrijnende branderige vulva tijdens en vooral na coïtus
- primair of secundair vaginisme c.q. bekkenbodemhypertonie
- primaire of secundaire opwindingsstoornis
- perioden van coïtus(pogingen) ondanks pijn, gebrek aan libido, opwinding, lubricatie en ontspanning

Lichamelijk onderzoek:
- aspecifieke erythemateuze laesies in de fourchette en fossa vestibularis
- positieve ‘touch-test’
- bekkenbodemmusculatuur reflectoir of permanent hypertoon
- negatieve directe fluorpreparaten en kweken
- in eventuele biopten geen duidelijke afwijkingen, behoudens een aspecifiek chronisch ontstekingsinfiltraat

Therapie:
De behandeling bestaat in eerste instantie uit het tot rust brengen van de lokale ontstekingsreactie. Er wordt een tijdelijk coïtusverbod gegeven.De huid wordt beschermd met een inerte crème (cremor lanette I FNA, oculentum simplex FNA of Natusan babyzalf). Naast een aantal hygiënische maatregelen (geen zeepgebruik, huid spoelen met water en eventueel droogdeppen en föhnen, geen inlegkruisjes of strakke broek) is de therapie verder gericht op relaxatie van de bekkenbodem musculatuur. Ook wordt aandacht besteed aan psychoseksuele en relationele aspecten. Treedt er geen verbetering op en/of speelt dieperliggende psychologische problematiek een rol, dan is verwijzing naar een seksuoloog, psycholoog of psychiater aangewezen.

Met name in de Amerikaanse literatuur verschijnen regelmatig publicaties over operatieve behandeling en lasertherapie, met succespercentages van ongeveer 60%. De ingrepen variëren van een kleine schuifplastiek tot een meer of minder uitgebreide vestibulectomie. Bij vestibulectomie wordt een deel van het hymen en het pijnlijke weefsel ter plaatse van het vestibulum 1 à 2 mm dik verwijderd. De vaginawand wordt over een afstand van 1 à 2 cm gemobiliseerd en over het defect gelegd. Studies over het effect van operatieve interventie zijn onderling moeilijk vergelijkbaar omdat diagnostiek, indicaties voor behandeling, follow-up en criteria voor genezing sterk variëren.

In ons land wordt wisselend gedacht over de juiste aanpak van VVS. Evidence based medicine wordt node gemist. Er is in Nederland één deels gerandomiseerde studie verricht naar de behandeling, waarbij een operatieve en een gedragstherapeutische aanpak zijn vergeleken. Bij een gedragstherapeutische aanpak heeft 79% van de vrouwen in meer of mindere mate baat. Als in tweede instantie wordt geopereerd, stijgt het succespercentage naar 89%. Vooralsnog lijkt het indicatiegebied voor operatie beperkt tot die vrouwen bij wie a) geen duidelijke winst meer is te behalen met gedragstherapeutische maatregelen, b) de bekkenbodemspierspanning subjectief dan wel objectief geen evident klachtenonderhoudend moment meer vormt en c) de hyperemische foci ter plaatse van het vestibulum nog wel een probleem vormen. Pre- en postoperatief is psychologische/seksuologische interventie aangewezen.

Beleid:
1. Anamnese: algemeen, gynaecologisch en seksuologisch.
2. Uitwendig onderzoek van vulva en het gehele vestibulum inclusief basis van het hymen met een ‘touch test’.
3. Beoordeling van de bekkenbodemspanning door middel van inspectie en palpatie met één vinger.
4. Onderzoek van de gehele huid en het mondslijmvlies bij vulvaire dermatosen.
5. Bij verdenking op infectie een direct KOH- en NaCl-preparaat en zo nodig SOA-diagnostiek (o.a. herpes uitsluiten).
6. Bij de aanwezigheid van langer bestaand eczeem zonodig onderzoek naar contactallergie.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.