Een fissura ani is een scheurtje in het epitheel van de anus, distaal van de linea dentata. 90% van de fissuren ontstaat in de commissura posterior, 10% in de commissura anterior (voornamelijk na de partus), en 2% is gecombineerd. Soms zijn de vezels van de interne anale sfincter zichtbaar op de bodem van de fissuur. Mannen en vrouwen van middelbare leeftijd en kinderen onder de vier jaar zijn het meest aangedaan. Oorzaken zijn herhaald trauma, obstetrisch trauma, anorectale operaties, ischemie van de commissura posterior en een verhoogde sphincter tonus. Ook bij anale sex, HIV, SOA's, perianale tuberculose, sarcoïdose. Zie ook onder perianaal ulcus. Bij fissuren buiten de midline kan er sprake zijn van colitis ulcerosa, Crohn, of perianale lues. De klachten zijn in de acute fase meestal scherpe pijn, enkele uren durend, en in 70% van de gevallen beperkt bloedverlies (helderrood bloed op WC-papier of bij ontlasting). Als de klachten langer dan 8 weken duren spreekt men van chronische fissura ani; deze zijn vaak minder pijnlijk.


DD: Meestal zeer typische presentatie zonder uitgebreide differentiaal diagnose. Differentiaal diagnose bij pijn: proctalgia fugax, coccygodynie, sfincterspasme, getromboseerde hemorroïden; bij bloedverlies: anale rhagaden, perianaal abces, trauma, cryptitis. Infectieuze oorzaken: herpes simplex, lues, tuberculose, ulcus bij hiv infectie, amoebiasis, actinomycose. Auto-immuun ziekten: Crohn, sarcoidose, Behçet. Maligniteiten: anuscarcinoom, BCC, SCC, melanoom, lymfoom, Kaposi sarcoom, adenocarcinoom. Zie ook onder perianaal ulcus.

Diagnostiek:
Locale inspectie, sfincterspanning (rectaal toucher). Proctoscopie. Lues en HIV serologie. Kweek op herpes. Andere kweken en PA op indicatie.

Therapie:
80% van de fissuren is binnen 6-8 weken met conservatieve therapie genezen. Belangrijk daarbij is het doorbreken van de vicieuze cirkel 'obstipatie, fissuur, pijn, hypertonie, obstipatie'. Met vezelrijk dieet, voldoende vocht intake, lichaamsbeweging, laxantia, lauwe zitbaden en pijnstilling (oraal en eventueel lokaal lidocaïnezalf 5% FNA (max 4 weken, cave contactallergie)).
R/ lactulose 1 dd 15-30 ml.
R/ Zinkoxidesmeersel FNA.
R/ Unguentum lidocaïni 5% FNA of EMLA crème.
R/ paracetamol 4 dd 500-1000 mg.

Als het niet geneest of bij recidief:
R/ Diltiazem 2% crème 2 dd gedurende 6 weken. Even effectief als isosorbidedinitraat (ISDN) maar makkelijker in gebruik en goedkoper.
R/ Rectogesic (glyceryltrinitraat) rectale zalf 4 mg/g.
R/ Isosorbidedinitraat vaseline crème 1% FNA (Cremor isosorbidi dinitras vaselini 1%) om de 3 uur of op geleide van bijwerkingen (patiënt kan hoofdpijn krijgen).
R/ Adalat (nifedipine, calciumantagonist) 3 dd 5-10 mg of Adalat retard 2 dd 10 mg.
R/ Botox injectie van 15-20 E in de interne of externe anale sfincter. Botox is niet effectiever dan Diltiazem crème of ISDN crème voor pijn en genezing van fissuur.

Bij langdurige klachten verwijzing naar chirurg voor laterale sfincterotomie, fissurectomie of dilatatie. Anale dilatatie wordt nog maar weinig toegepast vanwege de kans op incontinentie voor faeces.







Auteur(s):
B.C. Scholten. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.