Een perianale fistel is volgens de chirurgische definitie een fistel (tunnel) of holte bekleed met granulatieweefsel waarvan de primaire opening (het begin) in het anale kanaal ligt, en de secundaire opening in de perianale huid. Er kunnen vertakkingen zijn, zijtakken, die alle kanten op gaan. In dezelfde regio kunnen andere fistels en holten ontstaan, die NIET in verbinding staan met het anale kanaal zoals hidradenitis suppurativa, sinus pilonidalis, geïnfecteerde en geruptureerde cysten en abcessen. Het onderurgery E-learningscheid is niet altijd duidelijk. Patiënten met hidradenitis op de billen kunnen bijvoorbeeld centimeters lange fistelkanalen in de huid hebben, die te vervolgen zijn tot perianaal, en die daar vervolgens naast het rectum de diepte ingaan. Deze fistels kunnen wel of niet een verbinding hebben met het anale kanaal. Is er een verbinding dan heet het een perianale fistel, is er geen verbinding dan heet hetzelfde pathologische probleem opeens hidradenitis suppurativa. Dit is erg verwarrend. Om verwarring te voorkomen is het beter om alleen begrippen als fistel of abcesholte te hanteren, met een beschrijving van de lokatie en of er een verbinding is met het anale kanaal.



De perianale fistel die begint in de anus wordt beschouwd als het late gevolg van een cryptoglandulaire infectie die resulteert in een perirectaal abces dat perforeert naar de huid. De reden dat fistels niet genezen, is dat er epitheel naar binnen groeit. De behandeling van fistels is chirurgisch. Hierbij moet de gehele fistel worden verwijderd inclusief de epitheliale bekleding. Vanwege de locatie bij de anus kan dit erg lastig zijn. De fistels groeien de diepte in, zijn lastig toegankelijk voor chirurgie en er is kans op het beschadigen van de sfincter. Blootleggen (deroofing) waarbij de bodem blijft staan kan soms ook. Vaak worden echte perianale fistels behandeld met de Seton-methode (Setonse drain). Hierbij wordt een dikke niet resorbeerbare draad (kunsttof slang) d.m.v. een sonde door de fistelgang geleid. De sonde met de draad komt via de fistelgang dan door een andere opening of via de anus naar buiten. Het Seton-draadje wordt dichtgeknoopt. Het Seton-draadje zorgt ervoor dat pus altijd kan afvloeien via de fistelgang zodat de kans op het vormen van nieuwe fistelgangen en of abcessen zo veel mogelijk wordt beperkt. De patiënt moet elke dag aan dit draadje trekken (tractie), waardoor het langzaam door de weefsels snijdt. Soms wordt de draad bij controles iedere keer strakker geknoopt. Achter het draadje granuleert de fistelgang langzaam dicht met nieuw granulatieweefsel. Op den duur trekt de patiënt het draadje eruit en is de fistel genezen. Deze methode werkt niet altijd en er kunnen complicaties zoals incontinentie optreden. Anti-inflammatoire medicatie zoals antibiotica of TNF-alpha remmers worden vrijwel niet toegepast bij perianale fistels; ze remmen wel de ontsteking een beetje maar zijn geen definitieve oplossing.

Perianale fistels komen vaak voor (mannen 12.3 per 100.000, vrouwen 8.6 per 100.000). De oorzaak van perianale fistels is meestal een anorectaal abces, andere oorzaken zijn de ziekte van Crohn, trauma, fissura ani, diverticulitis, carcinomen, radiotherapie, perianale infecties, SOA (LGV, Chlamydia). De fistels worden ingedeeld in intersphincterisch, transsphincterisch, suprasphincterisch en extrasphincterisch.

Diagnostiek:
Inspectie en palpatie. Proctoscopie. Echo, MRI, CT scan. Fistulogram. Exploratie van de fistelgang met een knop sonde (onder narcose). Onderzoek naar aanwezigheid ziekte van Crohn.

Therapie:
Perianale fistels worden behandeld door de chirurg. Bijvoorkeur door een chirurg die ervaring heeft opgebouwd in het behandelen van perianale fistels.
Excisie van de fistel (fistulotomie, fistulectomie).
Plaatsen Seton drain.
Mucosal advancement flap.
Pluggen en lijmen (fibrine lijm) worden soms geprobeerd maar zijn niet erg effectief.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.