Een granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) is een rood tumortje, meestal bolvormig, soms gelobd, dat bestaat uit een proliferatie van vaatweefsel. Het behoort tot de benigne vasculaire afwijkingen en komt vaak voor. Het kan naast op de huid ook op de slijmvliezen voorkomen, bijvoorbeeld in de mondholte (gingiva, lippen, tong), en (zeldzaam) op andere locaties zoals in de tractus digestivus, in bloedvaten, nasopharynx, conjunctiva en cornea.

De oorzaak is onbekend. In het verleden dacht men dat het reactief was aan een infectie (vandaar pyogeen) of een trauma. Het is geen granuloom in histologische zin, de term granuloma is destijds gebruikt vanwege gelijkenis met hypergranulatie weefsel ('wild vlees'). Infectie met Bartonella is een tijdje verdacht geweest maar de associatie is niet bewezen. Trauma is een mogelijke oorzaak, maar kan maar bij een kleine groep aannemelijk worden gemaakt. Lokale hypoxie is een mogelijke trigger omdat dat angiogenese kan induceren. Pyogene granulomen kunnen ontstaan tijdens de zwangerschap, vooral op de mucosa (gingiva, 'pregnancy tumor', bij circa 5% van de zwangeren), en soms bij OAC-gebruik. Granuloma pyogenicum kan worden geïnduceerd door geneesmiddelen zoals ciclosporine, retinoïden in hoge dosis, oncotherapeutica (5-fluorouracil, capecitabine, docetaxel, paclitaxel), anti-retrovirale middelen en monoclonale medicaties (o.a. mTOR remmers, rituximab). EGFR remmers veroorzaken vaak periunguale pyogene granulomen, lijkend op ingegroeide teennagels, met veel pijnlijke hypergranulatie.



Klinisch beeld:
Rode, glanzende bolvormig uitstulpende tumor, soms met bloeding of ulceratie of crustae. In grootte variërend van 0.5 cm tot vele centimeters. Er kan een kraagje epidermis rondom zitten (collerette). Meestal solitair, soms multipel. De voorkeurslokalisaties zijn het hoofd, de hals, de extremiteiten inclusief vingers en tenen, en het bovenlichaam. Ze komen vooral voor bij kinderen en jong volwassenen. Ze groeien snel, in enkele weken. Er kunnen ook multipele, vaak vele kleine pyogene granulomen (granuloma pyogenicum agminata) ontstaan. Dit kan spontaan ontstaan of na onvolledige behandeling van het primaire granuloom. Een theorie is dat gedeelten van de vasculaire tumor zich via de bloedbaan verspreiden, maar het kan ook zijn dat een verhoogde expressie van angiogenese inducerende groeifactoren (HIF1a, VEGF) in het gebied de vaatnieuwvorming veroorzaken.



DD:
Spitz naevus, amelanotisch melanoom, Kaposi sarcoom, Merkel cel tumor, metastase, glomus tumor, seniel angioom, hemangioom, venous lake, basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, bacillary angiomatosis, Kimura disease (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia), acquired digital fibrokeratoma, unguis incarnatum, bijwerking van EGFR remmer, fibroxanthoom, maligne fibreus histiocytoom, Milkers nodule.



Diagnostiek:
De diagnose kan worden bevestigd door histologisch onderzoek. Bij klassieke presentatie kan de ervaren dermatoloog de diagnose stellen op het klinisch beeld. Bij twijfel (een deel van) de laesie insturen voor PA. Dermatoscopie is onbetrouwbaar.

Histologie:
Talrijke capillairen en fibroblasten, het beeld lijkt op granulatieweefsel zoals in een wond of ulcus, in combinatie met een ontstekingsinfiltraat. In oudere laesies fibrose. Het oppervlak kan erosief zijn of bekleed met (nieuw) epitheel. Aan de randen is soms de epitheel collerette te zien. De histologische term voor een granuloma pyogenicum is lobulair capillair hemangioom.



Therapie:
Een granuloma pyogenicum veroorzaakt klachten, bloedingen, ongerustheid en moet worden verwijderd om deze redenen, en om histologisch te worden onderzocht omdat er een aantal maligniteiten in de DD staan. Ze kunnen spontaan verdwijnen maar dit duurt lang en het laat een fibroma achtige laesie achter. Een eenvoudige behandeling is eerst een stuk weefsel intact verzamelen voor PA door middel van een shave-excisie, of passend biopt, of uitlepelen met een curette, en daarna de (bloedende) bodem nabehandelen met electrocoagulatie. Dit gaat het beste met een klein (2 mm) bolletje; hiermee kan met de coagulator in de forced snij-modus zeer nauwkeurig de dermale component worden verwijderd, daarna bloeding stelpen in de coagulatie modus. Als er resten achterblijven kan het granuloma pyogenicum weer teruggroeien. Krappe excisie tot in gezond weefsel en hechten is een goed alternatief en geeft de kleinste kans op recidieven. Ook laser en cryotherapie zijn opties. Etsende locale therapieën zijn ook mogelijk (zilvernitraat, sclerosantia, fenol), evenals klasse IV of intralesionale corticosteroïden. Er zijn publicaties over imiquimod en PDT, maar dit zijn niet voor de hand liggende keuzes. Bij granuloma pyogenicum in de zwangerschap terughoudend zijn, spontane genezing afwachten of pas na de bevalling verwijderen.

Ook lokale beta-blokkers in de vorm van timolol oogdruppels 0.5%, ooggel 0.1%, en propanolol 1% magistrale zalf onder occlusie zijn geprobeerd bij granuloma pyogenicum. Vooral bij kinderen (en bij agminated pyogenic granuloma) is het aantrekkelijk om een andere optie te hebben dan de pijnlijke chirurgische methoden. Met de propanololzalf 1% werd bij 59% van de kinderen genezing bereikt na gemiddeld 66 dagen. Dit was niet een placebo-gecontroleerde studie maar er valt wel uit te concluderen dat tweederde van de kinderen geen pijnlijke ingreep behoefde te ondergaan. De werking lijkt minder goed dan bij infantiele hemangiomen. Net als bij andere hemangiomen is bij granuloma pyogenicum het RAS pathway geactiveerd, waarbij vaatproliferatie ontstaat door het vrijkomen van hypoxia-inducible factor 1-alpha (HIF-1a) en vascular endothelial growth factor (VEGF). Betablokkers remmen HIF1a en VEGF, met als gevolg vasoconstrictie, remming van angiogenesis, en inductie van apoptosis (celdood) van endotheelcellen. De expressie van beta-receptoren in granuloma pyogenicum is echter minder (circa 50%) dan bij infantiele hemangiomen. Ook is er wat meer fibrosering (bindweefselvorming) in de granulomen waardoor ze moeilijker in regressie gaan. Er zijn case reports over succesvolle behandeling van eruptieve pyogene granulomen bij volwassenen met propanolol systemisch gedurende 4 maanden. Maar ook case reports die beschrijven dat het geen effect had.

Curettage met een scherpe lepel gevolgd door coagulatie van de bodem.
Shave-excisie met mes gevolgd door coagulatie van de bodem.
Excisie rond of passend biopt gevolgd door coagulatie van de bodem.
Excisie in een krappe ovaal tot in normaal weefsel, daarna hechten.
Cryotherapie.
Afbinden rond de basis (bij gesteelde vormen) met 3-0 vicryl (nadeel: geen materiaal voor PA).
Laser (diode lasers met een golflengte van 808-980 nm, solid-state neodymium - yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lasers, erbium-YAG lasers, CO2 lasers).

R/ timolol oogdruppels 0.5 mg/ml (0.5%) 2 dd 1-2 druppels gedurende 2-6 weken, zonodig langer.
R/ timolol oog gel 0.1% 2-3 dd gedurende 2-6 weken, zonodig langer.
R/ propanolol 1% magistrale zalf onder occlusie met Duoderm ExtraThin of vergelijkbaar hydrocolloid of folie 2 dd gedurende 2-6 weken, zonodig langer. Door de apotheker te bereiden door propanolol tabletten te pletten en te verwrijven in vaseline (10 mg per gram zalf).
R/ klasse IV corticosteroïden.
R/ intralesionale corticosteroïden.
R/ imiquimod crème 5%.
R/ zilvernitraat stift, aanstippen.

Systemische behandeling van eruptieve pyogene granulomen (bij volwassenen):
R/ propanolol 2-3 dd 40 mg. Tab 10 mg, 90 stuks en tab 40 mg, 60 stuks. Start laag, week 1: 2 dd 20 mg, week 2: 2 dd 30 mg, week 3-6: 2 dd 40 mg. Evaluatie na 6 weken. Bij geen effect verhogen naar 3 dd 40 mg en dit 16 weken volhouden.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.