Gasgangreen (koudvuur, nat gangreen, clostridial myonecrosis) is een ernstige infectie van spierweefsel en weke delen met de anaërobe bacterie Clostridium perfringens of andere Clostridium soorten (Clostridium bifermentans, Clostridium septicum, Clostridium sporogenes, e.a.). De infectie werd veel gezien als complicatie van schotwonden en andere verwondingen in de eerste en tweede Wereldoorlog, waarbij de infectie ontstond door besmetting van de open wonden vanuit aarde en mest. Tegenwoordig wordt het vooral gezien als complicatie bij open fracturen, trauma, operaties aan de darmen of galblaas, en bij maligniteiten en afweerstoornissen (leukemie, cytostatica).

Het heet gasgangreen omdat er daadwerkelijk gas wordt opgehoopt in de weefsels. Dit gas wordt geproduceerd door Clostridium soorten, maar ook andere bacteriën zoals Escherichia coli, Proteus species, Pseudomonas aeruginosa, en Klebsiella pneumoniae kunnen gas produceren. Het gas is zichtbaar op rontgenfoto's. Naast gas produceren de bacteriën ook toxinen. Onbehandeld verloopt gasgangreen vaak fataal en ook met de beste behandelopties is de mortaliteit nog hoog (rond de 25%).



Klinisch beeld:
Het eerste symptoom is vaak een plotselinge ernstige pijn in het geïnfecteerde gebied en een zwaar gevoel in het been. Later oedeem, erytheem en vervolgens rode en donkere verkleuringen (bruin, blauwpaars, zwart, groen). Er kan blaarvorming optreden secundair aan de onderliggende ontsteking en/of weefselverval. In de blaren of onder de huid kunnen gasbellen zichtbaar zijn. Bij exploratie komt een zoetige rottingsgeur vrij. De patiënt ontwikkelt toxische shock of sepsis verschijnselen, zweten, tachycardie, tachypnoe, en later apathie, hypotensie, hemolyse en shock met multi-organ failure, acute respiratory distress syndrome (ARDS), en nierfalen. Er kan koorts zijn maar soms alleen verhoging.

DD: fasciitis necroticans, gangreen van Fournier, compartimentsyndroom, erysipelas, acute arteriële ischemie, sepsis nno, meningokokkensepsis, toxic shock syndroom, gedissemineerde intravasale stolling, darmperforatie, antifosfolipidensyndroom, arterieel gangreen (droog gangreen, nat gangreen).

Diagnostiek:
Chirurgische exploratie op de OK. Bij gasgangreen is de spier bleek (myonecrosis) en reageert niet meer op elektrische prikkels.
Materiaal insturen voor Grampreparaat en kweek. Bloedbeeld, LDH, calcium. X-ledematen (gas?), CT scan. Consult chirurg.

Therapie:
Kweken niet afwachten maar direct starten met intraveneuze antibiotische behandeling waarin in ieder geval een hoge dosis penicilline en clindamycine is opgenomen. Clindamycine kan de productie van toxinen remmen. Daarnaast is, net als bij necrotiserende fasciitis, waar het beeld trouwens moeilijk van af te grenzen is, snelle chirurgische interventie noodzakelijk. Al het geïnfecteerde en necrotische weefsel dient te worden verwijderd. Dit kan betekenen dat een been moet worden geamputeerd. Verder opname op de IC, repiratoire ondersteuning, hemodialyse. Vroeger gingen gasgangreen patiënten standaard in de hyperbare zuurstof tank, 3 x 2 uur de eerste twee dagen, daarna 2 x per dag. Momenteel is het minder zeker of dit bijdraagt aan de genezing, bovendien zijn patiënten soms te instabiel (liggen op de intensive care) om naar te tank te mogen. Studies geven elkaar tegensprekende uitkomsten, het is ook moeilijk om een vergelijkende studie op te zetten bij zo'n zeldzame levensbedreigende infectie. Het advies neigt naar: voeg HBO toe als het mogelijk is, alles wat zou kunnen bijdragen moet worden benut gezien de hoge mortaliteit.

R/ penicilline G 6 dd 2-4 miljoen E iv + clindamycine 3 dd 600-900 mg iv minimaal 14 dagen.
R/ metronidazol 3 dd 500 mg iv + clindamycine 3 dd 600-900 mg iv minimaal 14 dagen bij penicilline allergie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.