Gnathostomiasis is een parasitaire infectie veroorzaakt
door derde stadium larven van de worm
Gnathostoma spp., die voorkomt
in tropische en subtropische gebieden. De infectie wordt vooral opgelopen door
het eten van
rauwe vis of schelpdieren, vooral in
Thailand en andere Zuidoost Aziatische landen, en Japan. Maar toenemend ook
in andere landen zoals Afrika en Centraal en Zuid-Amerika, vooral Mexico (door
het eten van ceviche, rauwe vis gemarineerd in citroensap). De infectie veroorzaakt
migrerende zwellingen en
eosinofilie. De zwellingen worden veroorzaakt doordat
de worm zich verplaatst door de huid. Ook interne organen kunnen worden aangedaan
waaronder het centraal zenuwstelsel, soms met fatale afloop.
|
|
sushi
(Thailand) |
ceviche
(Mexico) |
Foto's: www.flickr.com (Public Domain Images).
Landen waar Gnathostoma endemisch voorkomt: |
Thailand, Japan, Zuidoost Azië, Cambodja, Laos, Myanmar Indonesië,
Filippijnen, Maleisië, China Sri Lanka, India Centraal en
Zuid Amerika, Mexico, Guatemala, Peru, Ecuador Zuid-Afrika, Zambia,
Botswana |
De parasiet wordt vooral opgelopen in de goedkopere restaurants in Azië,
waar zoetwater of brakwater vissen worden gebruikt en de controle op voedselveiligheid
minder is of ontbreekt. In het Westen wordt de infectie zelden opgelopen ondanks
de toegenomen consumptie van sushi. Waarschijnlijk omdat de kwaliteit van die
rauwe vis beter is, betere controle en afkomstig uit zout water (in zoutwatervissen
komt de parasiet niet voor).
Gnathostoma - CDC Atlanta (Publlc Domain Image)
Er zijn verschillende subsoorten in het genus
Gnathostoma,
4 daarvan kunnen voorkomen in mensen:
G. spinigerum (gastheer katten,
wilde katachtigen en honden in India, China, Japan, ZuidOost Azië);
G. hispidum
(varkens en wilde zwijnen in Europa, Azië, Australië);
G. doloresi
(wilde zwijnen),
G. nipponicum (wezels, in Japan).
G. spinigerum
is de belangrijkste verwekker van gnathostomiasis.
De levenscyclus van
Gnathostoma is complex en bevat 3 fasen. De definitieve gastheren zijn
honden, katten, wilde katachtigen en andere vis etende zoogdieren. De wormen
leven in kluwens in de maagwand en kunnen 5.5 cm lang worden. Ze produceren
eitjes die via de ontlasting in het water terechtkomen. Hieruit komen eerste
stadium larven die worden opgegeten door watervlooien en kleine kreeftjes. In
deze eerste tussen-gastheren ontwikkelen de wormen zich tot tweede stadium larven.
Deze watervlooien en kreeftjes worden vervolgens weer gegeten door vissen, palingen,
kikkers, vogels en reptielen. In de ingewanden van deze tweede tussen-gastheren
ontwikkelen de larven zich tot derde stadium larven, die door de darmwand kunnen
penetreren en zich nestelen in spieren. Wanneer deze tweede tussen-gastheren
weer gegeten worden door de definitieve gastheren (honden, katten, etc.) migreren
de larven naar de lever en de darmwand en later nestelen ze zich in een cyste
in de maagwand waar ze volwassen worden (circa 6 maanden na infectie) en weer
eitjes gaan produceren (8-12 maanden na infectie). De mens is normaal geen gastheer
in de cyclus maar kan wel besmet raken na het eten van rauwe of niet goed gekookte
vis, slangen, kikkers, kippen. De larven kunnen zich in de mens niet verder
voortplanten. Ze blijven echter in leven, 10-12 jaar lang, kunnen 12.5 mm groot
worden en verplaatsen zich door het lichaam met een snelheid tot 1 cm per uur.
Hierbij maken ze gebruik van weerhaken op hun lichaam. Meestal is het maar 1
larve, soms meerdere.
Levenscyclus
Gnathostoma (bron: CDC Atlanta - Public Domain Image)
Klinisch beeld:
Een of twee dagen na infectie kunnen er klachten ontstaan zoals malaise, koorts,
urticaria, misselijkheid, overgeven, diarree en buikpijn. Dit kan 2-3 weken
aanhouden en wordt veroorzaakt door migratie van de larven door de darmwand
en naar de lever. In het bloed ontstaat eosinofilie. Daarna gaan de wormen naar
de huid en veroorzaken migrerende zwellingen (nodular migratory panniculitis),
meestal op de romp of bovenste extremiteiten, maar ze kunnen ook naar het hoofd-halsgebied
migreren en dan is er risico op penetratie van ogen of hersenen. De zwellingen
kunnen jeuken of pijnlijk zijn, soms zijn ze erythemateus. Er kunnen subcutane
bloedingen ontstaan. De tijd tussen het eten van besmet voedsel en de eerste
cutane symptomen is meestal 3-4 weken maar kan soms veel langer zijn, maanden
of zelfs jaren.
Meestal blijft het beperkt tot cutane gnathostomiasis,
maar de wormen kunnen ook naar andere organen migreren zoals de longen, maagdarmstelsel,
urinewegen, oren, ogen en (zelden) het centraal zenuwstelsel.
Longklachten:
hoesten, pijn, bloed opgeven, pleuritis, pneumothorax.
Gastro-intestinale
klachten: buikpijn. Urogenitale klachten: hematurie, vaginale
bloedingen, cervicitis, balanitis, hematospermie.
Oogklachten:
uveitis, iritis, bloedingen, glaucoom, littekens retina, loslating retina. De
larven kunnen worden gezien in het oog.
Oorklachten:
mastoïditis, gehoorverlies.
Centraal zenuwstelsel:
de larven kunnen via ruggenmerg naar de hersenen migreren en een scala aan klachten
veroorzaken zoals radiculomyelitis, radiculomyeloencephalitis, eosinofiele meningitis,
subarachnoïdale bloedingen, radiculaire pijn, paresen, coma.
Diagnostiek:De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld: migrerende
zwellingen, eosinofilie, en de anamnese (rauwe vis gegeten in Thailand of andere
endemische gebieden). Soms is de larve zichtbaar op een MRI. Er zijn serologische
testen om gnathostomiasis aan te tonen, er is een ELISA (enzyme-linked immunosorbent
assay) voor L3 (derde stadium larve) immunoglobuline G (IgG) en er is een immunoblot
waarmee een specifieke 24-kDa band kan worden gezien.
Therapie:
R/ ivermectine 0.2 mg/kg op 2 opeenvolgende dagen gevolgd door albendazol 2
dd 400 mg gedurende 21 dagen. Dit is waarschijnlijk de beste keuze.
R/ albendazol
2 dd 400 mg gedurende 21 dagen.
R/ ivermectine 0.2 mg/kg op 2 opeenvolgende
dagen.
Referenties
1. |
Roach REJ, van Doorn R, de Bruïne FT, Arend
SM, Visser LG. Een migrerende zwelling van het gelaat. Nederlands
Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie 2018;28(9):60-63. |
2. |
Bravo F, Gontijo B. Gnathostomiasis: an emerging
infectious disease relevant to all dermatologists. An Bras Dermatol
2018;93(2):172-180. |
3. |
CDC (centers for disease control and prevention).
Gnathostomiasis. |
4. |
Laummaunwai P, Sawanyawisuth K, Intapan PM,
Chotmongkol V, Wongkham C, Maleewong W. Evaluation of human IgG
class and subclass antibodies to a 24 kDa antigenic component of
Gnathostoma spinigerum for the serodiagnosis of gnathostomiasis.
Parasitol Res 2007;101(3):703-708. |
5. |
Bhattacharjee H, Das D, Medhi J. Intravitreal
gnathostomiasis and review of literature. Retina 2007;27(1):67-73. |
6. |
Chandenier J, Husson J, Canaple S, Gondry-Jouet
C, Dekumyoy P, Danis M, Riveau G, Hennequin C, Rosa A, Raccurt CP.
Medullary gnathostomiasis in a white patient: use of immunodiagnosis
and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis 2001;32(11):E154-157. |
7. |
Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P,
Akarabovorn P, Paireepai CC. Albendazole for the treatment of human
gnathostomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86(4):418-421. |
8. |
Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai
P, Chaicumpa W, Yentakam S. Treatment of cutaneous gnathostomiasis
with ivermectin. Am J Trop Med Hyg 2004;71(5):623-628. |
9. |
Nontasut P, Bussaratid V, Chullawichit S,
Charoensook N, Visetsuk K. Comparison of ivermectin and albendazole
treatment for gnathostomiasis. Southeast Asian J Trop Med Public
Health 2000;31(2):374-377. |
10. |
Nontasut P, Claesson BA, Dekumyoy P, Pakdee
W, Chullawichit S. Double-dose ivermectin vs albendazole for the
treatment of gnathostomiasis. Southeast Asian J Trop Med Public
Health 2005;36(3):650-652. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.