Granuloma inguinale (Donovanosis) is een seksueel overdraagbare aandoening die pijnloze zweren veroorzaakt op en rond de genitaliën. Het komt in Westerse gebieden zelden voor, het is een import SOA. Granuloma inguinale komt het meest voor in het Zuidoosten van India, Zuidoost-Azië, Nieuw Guinea, het Caribisch gebied, Zambia, Zimbabwe, Zuid Afrika (vooral KwaZulu Natal), Zuid Amerika (Brazilië, Suriname) en onder de inheemse bevolking van Australië. De verwekker is Klebsiella granulomatis, voorheen bekend als Calymmatobacterium granulomatis of Donovania granulomatis. De infectie wordt meestal maar niet exclusief overgebracht via sexueel contact, en kan samengaan met andere SOA's waaronder hiv. De incubatie periode kan variëren van 8 dagen tot één jaar, met een gemiddelde van ongeveer 50 dagen. De gemiddelde patiënt is 20-40 jaar oud. Het komt vaker voor bij homosexuele mannen.


Klinisch beeld:
Begint als papels of pustels, bij de vrouw op vulvae, labiae, vagina, perineum, cervix; bij man preputium, glans, perianale regio. Later uitbreiding naar liesplooien of pubisregio, of perineum en perianaal gebied. Kan verdwijnen of overgaan in niet pijnlijke zweren, rood en spekkig (biefstuk aspect), gemakkelijk bloedend, vaak licht boven huid of slijmvlies verheven. Deze zweren kunnen zich uitbreiden in en rond de genitale regio en perianaal. Meestal weinig lymfklierzwelling, tenzij er secundaire infectie van de defecten optreedt. De zweren kunnen uitgebreide schade aanrichten, met necrose van de huid en genitaliën, vooral indien secundaire infecties optreden. In tropische regio's, waar antibiotische behandeling te laat of niet wordt ingezet, kan donovanosis zich presenteren als een ernstige chronische aandoening met complicaties als secundaire infecties, lymfoedeem, sepsis, overlijden, littekenvorming en de ontwikkeling van carcinomen. Soms uitbreiding naar de mondholte en de hals.

DD:
Herpes simplex, syphilis (soms mee gecombineerd), ulcus molle, lymphogranuloma venereum, Candida, condyloma acuminatum, condylomata lata, carcinomata, m. Queyrat, lichen sclerosus, TBC, atypische mycobacteriën, framboesia tropica, cutane amoebiasis, filariasis, histoplasmose, actinomycose, diepe mycose nno, traumatisch (sexarche, defloratiepogingen), fixed drug eruption, pyoderma gangrenosum, pyoderma vegetans, vulvaire Crohn.

Diagnostiek:
De infectie kan worden aangetoond met een crush preparaat van de wondbodem of wondrand. Hiervoor een stuk weefsel afnemen uit de rand van een ulcus of wat granulatieweefsel van de bodem schrapen en dit pletten tussen twee objectglazen en het geplette materiaal uitsmeren en kleuren. Als kleuring wordt een Giemsa kleuring aanbevolen, of een Wright of Leishman-kleuring, maar het kan ook met een DiffQuick kleuring. Zoeken naar bacteriën ingesloten in mononucleaire cellen (macrofagen). Deze worden ook Donovan bodies genoemd, net als bij leishmaniasis. Een alternatief is een biopt afnemen, daar een deppreparaat van maken, en opsturen voor HE-onderzoek of als kweekbiopt, of beide (biopt doorsnijden). Klebsiella granulomatis is moeilijk te kweken. Overleg met de bacterioloog. Tevens screenen op adere SOA (hiv-test, NAAT op H. ducreyi, NAAT op T. pallidum, C. trachomatis, en HSV diagnostiek).


Therapie:
R/ cotrimoxazol 2 dd 960 mg gedurende minimaal 3 weken.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende minimaal 3 weken.
R/ azitromycine 1 dd 1000 mg gedurende minimaal 3 weken.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende minimaal 3 weken.
R/ ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende minimaal 3 weken.
In principe doorbehandelen totdat alle symptomen verdwenen zijn en de ulcera helemaal genezen.

Geen seksueel contact tot 1 week na het afronden van de behandeling en genezen van het ulcus en na zonodige behandeling van partners. Risico partners zijn allen binnen de periode van 60 dagen voorafgaand aan het begin van de klachten. Alle risico partners krijgen een regulier soa onderzoek en een zekerheidbehandeling met co-trimoxazol. Nacontrole: regelmatig herbeoordelen tot volledige genezing van de ulcera. Soms moet chirurgisch worden ingegrepen (necrotomie, excisie van chronische ontstekingshaarden, verwijderen van abcesholten, correctieve operaties).


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.