HEMANGIOMEN (HEMANGIOMAS OF INFANCY / INFANTIELE HEMANGIOMEN) home ICD10: D18.0

Een hemangioom is een benigne proliferatie van endotheliale cellen, die een vasculaire plaque of tumor vormen met een afwijkende vasculaire architectuur. Infantiele hemangiomen zijn de meest voorkomende tumoren op de kinderleeftijd (incidentie 5-10%). Circa de helft is gelokaliseerd in het hoofd-halsgebied. Infantiele hemangiomen worden gekarakteriseerd door een snelle groei in de eerste levensweken/maanden, gevolgd door langzame involutie, vaak leidend tot volledige regressie na jaren. De pathogenese is nog niet volledig duidelijk. Hemangiomen zijn vaak afwezig of nog klein bij de geboorte en groeien snel de eerste maanden. Microscopisch wordt er een proliferatie gezien van plompe endotheelcellen. Daarentegen zijn vasculaire malformaties aanwezig bij de geboorte, groeien in proportie met het kind mee en histologisch worden er vlakke endotheelcellen gezien. Hemangiomen kunnen ook op oudere leeftijd ontstaan, bij volwassenen (angioma senilis, verkregen hemangiomen). Infantiele hemangiomen zijn meestal onschuldig en verdwijnen vanzelf weer, maar bij 5-10% van de kinderen veroorzaken ze problemen en moeten behandeld worden om korte- en langetermijnschade te voorkomen.

Vasculaire tumoren en malformaties tijdens de jeugd:
Tumoren
IH (infantiele hemangiomen, hemangioma of infancy)
Snel involuerende congenitale hemangiomen
Niet-involuerende congenitale hemangiomen
Kaposiform hemangioendothelioom
Tufted angioma
Granuloma pyogenicum spacer
Malformaties
capillair (wijnvlek)
veneus
lymfatisch
arterieel
gecombineerd spacer


Epidemiologie:
Infantiele hemangiomen worden gezien bij 1.1%-2.6% van de neonaten (def: tot 30 dagen oud) en bij 5-10% van de zuigelingen (def: tot 1 jaar oud). Het komt minder vaak voor bij Afrikanen en Aziaten. Vaker bij vrouwen dan bij mannen (3:1) en het komt meer voor bij prematuren en lichter geboorte gewicht. Voor elke 500 g afname in geboortegewicht stijgt het relatieve risico met 25-40%. Andere risicofactoren zijn: meerlingzwangerschap, transcervicale vlokkentest, hoge maternale leeftijd, stuitligging, 1e kind, in vitro fertilisatie, preeclampsie en placenta-afwijkingen. Een eerstegraads familielid met een IH verdubbelt de kans op IH. Meestal zijn IH niet erfelijk maar er zijn wel families waarin het vaker voorkomt en dan lijkt het autosomaal dominant te overerven.

Pathologie: plompe snel delende endotheelcellen met en zonder lumen. De endotheelcellen zijn GLUT-1 positief. Bij involutie wordt het vaatlumen wijder en door meer fibreus weefsel ontstaat er een lobulaire structuur. Volledig geïnvolueerde IH hebben weinig capillairachtige vaten.

Pathogenese:
GLUT1, een glucose transporteiwit, dat normaal voorkomt in de hersenen, retina, placenta en endoneurium maar niet in normale huid, wordt gezien als specifieke marker van IH. Deze ontdekking samen met de structurele anomalieën suggereren dat IH ontstaat door een ontwikkelingsstoornis in het eerste trimester van de zwangerschap (ws 6-10 wkn). De snelle groei postnataal kan worden verklaard door het verlies van angiogenese inhibitoren van placenta of van moeder. Een andere verklaring is mogelijk een mutatie van een gen dat de vasculaire ontwikkeling controleert en reguleert. Met DNA-microarrays zijn veranderingen in genexpressie vervolgd tijdens de proliferatiefase en involutiefase, opvallend was de verhoogde expressie van insuline-like GF 2 tijdens de proliferatiefase.

Klinisch beeld:
het klinisch beeld varieert: laesies in de oppervlakkige dermis zijn verheven, gelobd en felrood (superficiële hemangiomen, strawberry hemangioma, hemangioma fructuosum). Diepe hemangioma bevinden zich in de reticulaire dermis of subcutis en verschijnen als een zachte massa, vaak blauwig van kleur, de overliggende epidermis is niet afwijkend (caverneuze hemangiomen, hemangioma cavernosum). Vaak is er sprake van een combinatie van zowel oppervlakkige als diepe lokalisatie. Naast oppervlakkige, dieper gelegen en gemengde hemangiomen worden ook onderscheiden focaal, multifocaal en segmentaal.

Haemangioma fructuosum, strawberry hemangioma Haemangioma fructuosum, strawberry hemangioma Haemangioma fructuosum, strawberry hemangioma
hemangioma fructuosum hemangioma fructuosum hemangioma fructuosum

Haemangioma cavernosum Haemangioma fructuosum et cavernosum Haemangioma fructuosum, strawberry hemangioma
hemangioma cavernosum hemangioma gecombineerd hemangioma na regressie

Hemangioom Diffuse neonatal hemangiomatosis Segmentaal hemangioom
focaal (solitair) multifocaal segmentaal

Ulcererend hemangioma Ulcererend hemangioma Ulcererend hemangioma
ulcererend hemangioma ulcererend hemangioma ulcererend hemangioma


De voorkeurslocaties zijn het hoofd en de nekregio (60%), daarna de romp (25%) en extremiteiten (15%). Het natuurlijke beloop van groei en regressie van IH werd voor het eerst beschreven door Lister in 1938. De mate van groei is verdeeld in fasen: nascent, proliferend, involuerend, geïnvolueerd. Bij ongeveer 50% van de neonaten worden precursor laesies (nascente laesies) waargenomen bij de geboorte (bleke, erythemateuze of teleangiëctatische maculae). De meeste IH beginnen te groeien tijdens de eerste of tweede levensweek, maar niet later dan de leeftijd van 12 weken. De diepere IH kunnen pas opvallen na maanden. De meeste groei vindt vóór de leeftijd van 12 weken plaats; de groeisnelheid daalt daarna en de groei komt tot stilstand meestal tussen de leeftijd van 4 en 9 maanden. Vlakke, segmentale IH en grote focale IH (voornamelijk diepe en met name in het parotis gebied gelegen IH) kunnen een verlengde groeifase vertonen tot in het 2e of 3e levensjaar. IH ondergaan spontane involutie tussen het 2e en 6e (soms tot het 10e) levensjaar. Soms zonder een spoor achter te laten, maar een significant aantal laat een huidverandering achter, waaronder: atrofie, teleangiëctastieën, huidsurplus, fibro-fatty tissue, pigmentatieveranderingen, alopecia, en littekens (na ulceratie). De superficiële hemangiomen involueren met een kleurverandering van felrood naar donkerrood naar grijs. Het proces begint centraal en verspreidt zich naar perifeer. Involutie aan het oppervlak en proliferatie in de diepte kunnen tegelijkertijd optreden. Soms ontstaan complicaties zoals ulceratie, functiebeperking (soms levensbedreigend) en (dreigende of feitelijke) deformatie. Hemangiomen kunnen ook in interne organen zitten, vooral de lever. Plaque-like segmentale IH zijn meer geassocieerd met complicaties, structurele anomalieën en extracutane IH.

Ulceratie
Ulceratie is de meest voorkomende complicatie (ongeveer 10% van alle IH), en wordt vooral gezien bij IH op de onderlip, de hals, de anogenitale regio en bij grote, segmentale, oppervlakkige (plakkaatvormige) IH; bij een mediane leeftijd van 4 maanden.

Functiebeperking
Peri-oculaire en/of intra-orbitale IH kunnen de visus bedreigen en de oorzaak zijn van amblyopie, astigmatisme of strabisme. Vooral bij IH > 1 cm, aan de neuskant van het oog, bij IH die de oogbol verplaatsen, of ptosis veroorzaken of IH op de ooglidrand. Bij deze locaties altijd naar de oogarts verwijzen.
IH bij de neus kunnen de ademweg bedreigen. Luchtwegbetrokkenheid van subglottische IH, vaak geassocieerd met cutane (segmentale) IH in het baardgebied, kunnen luchtwegobstructie veroorzaken. De presentatie is meestal bij kinderen van 6-12 weken oud die komen met kroepachtige hoest en stridor. Kan solitair voorkomen of in combinatie met cutane hemangiomen. Bij IH preauriculair, op de kin, op de onderlip, en in de hals is bij 63% sprake van luchtwegklachten en bij 40% is een tracheostomie nodig. Dus kinderen van 3-4 mnd oud met benauwdheid moeten onderzocht worden met een laryngoscoop.
Lip IH of peri-orale IH kunnen van invloed zijn op de inname van voeding, al dan niet door ulceratie. Volumineuze IH in de nek kunnen invloed hebben op de nekmobiliteit.

Deformatie
Grote hemangiomen centraal in het gelaat, op de neus, lippen, het voorhoofd, de wangen en de oren kunnen misvormingen achterlaten. Hemangiomen op neus, lip en in het parotisgebied gaan vaak traag en onvolledig in regressie. Bij circa de helft van de kinderen kunnen cosmetisch storende restverschijnselen overblijven.

Locatie en morfologie van IH en geassocieerde risico’s:
Anatomie, locatie, morfologie spacer Geassocieerd risico spacer
Groot, segmentaal, faciaal PHACE syndroom
Neuspunt, oor, groot faciaal Permanent litteken en misvorming
Periorbitaal en retrobulbair Oculaire as occlusie, astigmatisme, amblyopie,
traanbuisocclusie, strabismus, myopie, ptosis
Segmentaal baardstreek en centraal in de hals Luchtweg hemangioom
Perioraal, lippen Ulceratie, misvorming
Lumbosacraal Urogenitale anomalieen, dysrafie
(congenitale onderbreking wervelkolom)
Perineum, axilla, nek, perioraal Ulceratie
Multipele hemangiomen (5 of meer)
(hemangiomatosis)
Viscerale betrokkenheid (lever, GI)
met hoog risico op congestive hartfalen


PHACES syndroom
PHACES staat voor Posterior fossa malformatie, Hemangiomen, Arteriële vaatafwijkingen, Cardiale afwijkingen, Eye en Sternum afwijkingen. Kinderen met een segmentaal hemangioom in het gelaat (en ook op andere lokaties) of een hemangioom groter dan 5 cm moeten worden doorverwezen naar de kinderneuroloog voor het maken van een MRI. De diagnose PHACES syndroom wordt gesteld bij aanwezigheid van een segmentaal hemangioom, of een hemangioom groter dan 5 cm in combinatie met een major of 2 minor criterium (zie verder onder PHACES syndroom).

LUMBAR syndroom (PELVIS syndroom, SACRAL syndroom)
LUMBAR staat voor Lower body IH en andere cutane defecten, Urogenitale anomalieën / Ulceratie, Myelopathy, Bot-deformiteiten, Anorectale malformaties/ Arteriële anomalieën en Renale afwijkingen en spinaal dysraphisme. Lumbo-sacrale of perineale hemangiomen in de midline kunnen geassocieerd zijn met urogenitale, anorectale en vasculaire anomalieën, maar ook spinale defecten zoals tethered cord, spinaal dysraphisme en lipomeningocele. Bij kinderen met een segmentaal IH > 2.5 cm in het lumbo-sacrale, genitale of peri-anale gebied is verder onderzoek noodzakelijk (echo of MRI).

Hemangiomatosis
Kinderen met 5 of meer (mogelijk wijzigt dit in > 10) hemangiomen (hemangiomatosis) hebben een verhoogd risico op lever- en viscerale IH en moeten worden gescreend d.m.v. een echo abdomen. In zeldzame gevallen zijn multifocale lever-IH en/of grote IH elders in het lichaam de oorzaak van high output congestief hartfalen en/of schildklier-dysfunctie (hypothyreoïdie). Extracutane hemangiomen kunnen ook voorkomen in hersenen, darmen, slijmvlies, milt en nieren. Hepatische hemangiomen, ook wel hemangioendotheliomen genoemd kunnen met of zonder cutane hemangiomen voorkomen. Ze zijn vaak asymptomatisch maar kunnen hepatomegalie en congestief hartfalen veroorzaken in de eerste levensweken.

Differentiële diagnose IH (infantiel hemangioma):
Aanwezig bij of ontstaan direct na de geboorte:
- congenitaal hemangioom (RICH, NICH of PICH)
   - NICH (non-involuting congenital hemangioma)
   - RICH (rapidly involuting congenital hemangioma)
   - PICH (partially involuting congenital hemangioma)
- Kaposiform hemangioendothelioma
- tufted angioma
- capillaire malformaties (wijnvlek)
- vaatmalformaties (veneus, lymfatisch of gemengd)
- myofibromatosis
- dermoidcyste, teratoom
- sarcoom (fibrosarcoom)
- neuroblastoom
- leukemie (‘blueberry muffin baby’)

Ontstaan na de geboorte:
- granuloma teleangiëctaticum / pyogenicum
- vaatmalformaties (veneus, lymfatisch of gemengd)
- Kaposiform hemangioendothelioma
- maligne tumoren (sarcoom, lymfoom, cutane lokalisatie van neuroblastoom)
- leukemie
- hamartoom
- benigne tumoren
   - pilomatrixoma
   - Spitz naevus
   - myofibromatosis (including hemangiopericytoma)
   - neurofibroom
   - granuloma faciale
   - myxoom
   - lipoblastoom

Niet gespecificeerd:
- andere vaat-anomalieën en tumoren
- arterioveneuze malformaties
- spindle cell hemangioendothelioma
- multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia (MLT)
- rhabdomyosarcoma
- nasal glioma
- encephalocele
- dermatofibrosarcoma protuberans (en giant-cell fibroblastoma) spacer


Diagnostiek:
Echo-Doppler/duplex: voor in kaart brengen grote diepliggende hemangiomen in parotis, supraglottische of paratracheale regio. Met Doppler kan ook het onderscheid worden gemaakt tussen een hemangioom (high-flow) en een veneuze malformatie (low flow).
Echografie lever (en abdomen): bij 5 of meer cutane hemangiomen voor het uitsluiten van diffuse neonatale hemangiomatosis.
Echo ruggemerg: bij een segmentaal, sacraal hemangioom in de midline afwijkingen (o.a. tethered cord) uit te sluiten. Bij kinderen ouder dan 2-3 maanden is vaak een MRI nodig.
MRI of MRA (consult kinderneuroloog): bij verdenking op PHACES syndroom. Meestal is hiervoor anesthesie nodig. In de eerste weken na de geboorte kan een MRI zonder anesthesie. Ook een consult oogarts en kindercardioloog aanvragen.
Consult kindercardioloog, echocardiografie: bij kinderen met volumineuze hemangiomen vanwege het verhoogde risico op high output hartfalen, en bij verdenking op PHACES syndroom (voorafgaand aan het starten van een bètablokker) behandeling.
Consult oogarts: bij hemangiomen rond het oog die de visus bedreigen en bij verdenking op PHACES syndroom.
Screening op hypothyreoïdie: bij kinderen met grote intra-hepatische hemangiomen.
Biopsie: indien de diagnose hemangioom niet zeker is, om het onderscheid te maken met andere tumoren zoals genoemd in de DD-tabel.

Behandeling met beta-blokkers:
Sinds circa 2008 (Leaute-Labreze C. et al) is bekend dat hemangiomen succesvol kunnen worden behandeld met een betablokker (propanolol 2-3 mg/kg per dag, verdeeld over 2-3 doses). Propanolol remt de groei en laat de hemangiomen slinken. Dit kan ook al op hele jonge leeftijd (< 3 maanden). Het is relatief veilig, met bepaalde voorzorgsmaatregelen. Behandeling met propanolol wordt gestart als er kans is op functiestoornissen, tijdelijke of blijvende misvormingen of psychosociaal leed op latere leeftijd door de littekens die kunnen ontstaan. Liefst starten vóór de leeftijd van 4-6 maanden. Maar ook later, tot 1 jaar is er nog enige effectiviteit. Behandel klinisch of in dagopname bij kinderen jonger dan 1-2 maanden, pre- of dysmaturen, kinderen met ulcererende en zeer pijnlijke IH en kinderen met ernstige comorbiditeit of contra-indicaties. Overige kinderen kunnen poliklinisch starten. Controleer bloeddruk en hartslag voor de eerste toediening van de bètablokker. Maak controle afspraken, bijvoorbeeld elke 2 maanden, om te monitoren op bijwerkingen en om het effect te beoordelen. Maak regelmatig foto's.

De behandeling wordt meestal voortgezet tot het kind 1 jaar oud is, soms 1.5 jaar (bij subcutane, segmentale of periobitale IH). Het kan ineens worden gestopt maar gebruikelijk is om af te bouwen door 2 weken de halve dosering te geven. Als het hemangioom dan weer groter wordt, hetgeen voorkomt, de oorspronkelijke dosering herstarten. Later opnieuw proberen, dan langzamer afbouwen. Het kan zonodig in een lage dosis worden doorgegeven tot de leeftijd van 2 jaar.

Bij kleine hemangiomen waarbij geen problemen worden verwacht kan men er ook voor kiezen om niet te behandelen. De meeste hemangiomen trekken immers vanzelf weg. Als er bij hemangiomen die wel problemen kunnen geven wordt gekozen om niet te behandelen (bijvoorbeeld bij contra-indicaties of omdat de ouders het niet willen), dan wel controleren. Als interval wordt geadviseerd: leeftijd in maanden = follow-upinterval in weken.

Indicaties voor behandeling:
- Levens- of functiebedreigende IH (bijvoorbeeld visusproblemen, ademhalingsmoeilijkheden, slikklachten, congestief hartfalen, leverfunctiestoornissen, hypothyreoïdie).
- IH op bepaalde anatomische locaties die vaak permanente littekens of deformaties achterlaten (neus, lippen, oor, ogen, in het gebied tussen de wenkbrauwen, rondom de tepel (vooral bij meisjes)).
- IH met (dreigende) ulceratie.
- Gesteelde (pedunculated) IH, want die laten vaak veel fibro-fatty tissue achter na involutie.
- Peri-anale / genitale IH met (dreigende) ulceratie.
- Grote volumineuze IH (in het gelaat), vooral die met een prominente oppervlakkige component. Die geven later vaak teveel fibro-fatty tissue en/of cutis laxa.
- Bij kleinere en oppervlakkige IH in zichtbare gebieden, bijvoorbeeld in het gelaat en op handen kan voor een cosmetische indicatie topicale behandeling overwogen worden.

Werkingsmechanisme van bètablokkers:
Het werkingsmechanisme is nog niet geheel duidelijk. Gedacht wordt aan vasoconstrictie van de capillairen, afgenomen expressie van vascular endothelial growth factor (VEGF) en fibroblast growth factor (FGF) leidend tot een afname van proliferatie van de endotheelcellen, inductie van apoptose in de capillaire endotheelcellen door blokkering van GLUT-1 receptoren, en verminderde renine-activiteit, waarmee een verminderde angiotensine ll en VEGF leidt tot involutie.

Bijwerkingen van bètablokkers:
De bijwerkingen zijn meestal mild en reversibel. Beschreven zijn hypoglycaemie, bronchiale hyperreactiviteit, hypotensie, hyperkaliëmie, diarree, koude extremiteiten en onrustig slapen. Om hypoglycaemieën te voorkómen de bètablokkers toedienen tijdens of na de voeding; Bij bijwerkingen de bètablokker stoppen en later weer in een lagere dosis voorzichtig hervatten, of switchen naar atenolol. Propranolol is een zeer lipofiele niet-selectieve bètablokker en kan de bloed-hersenbarrière passeren. Tot nu toe lijken er weinig langetermijn gevolgen bij kinderen te zijn. Atenolol is een hydrofiele selectieve ß1 -blokker en heeft een ander bijwerkingenprofiel, met minder centrale zenuwstelsel-bijwerkingen en pulmonale bijwerkingen.

Onderzoek vóór aanvang bètablokkerbehandeling:
Gerichte anamnese met cardiale voorgeschiedenis en familieanamnese samen met volledig lichamelijk onderzoek met hartfrequentie en bloeddrukmeting.
ECG, echocardiografie en consult kindercardioloog alleen op indicatie.
Baseline glucosewaarden (en waarden tijdens behandeling) zijn alleen nodig bij pre- of dysmature zuigelingen, bij zuigelingen met failure to thrive of een voorgeschiedenis van hypoglycaemieën.

Contra-indicaties voor bètablokkers:
Absolute contra-indicaties: sick-sinussyndroom inclusief sino-atriaal blok, tweede- en derdegraads AV-blok, cardiogene shock.
Relatieve contra-indicaties: pulmonale klachten in de voorgeschiedenis (bronchusobstructie, astma, IRDS, BPD (atenolol kan wel); (aangeboren) hartafwijkingen (overleg met kindercardioloog); hypotensie (0-3 maanden < 65/45 mm Hg, 3-6 maanden < 70/50 mmHg, 6-12 maanden < 80/55 mmHg); bradycardie (0-3 maanden < 100 bpm, 3-6 maanden < 90 bpm, 6-12 maanden < 80 bpm); ernstige verstoringen van de perifere arteriële bloedsomloop; prematuren bij wie de gecorrigeerde leeftijd van 5 weken niet bereikt is; kinderen met risico op hypoglycaemieën.

Bètablokkers bij kinderen met het PHACES syndroom:
Kinderen met PHACES syndroom hebben een risico op de aanwezigheid van cardiovasculaire afwijkingen. Vernauwing van de grote cerebrale of cervicale vaten zonder collateraalvorming geeft een verhoogd risico op beroerte. Het wordt dan ook sterk aangeraden om voordat bètablokkerbehandeling wordt gestart bij kinderen met een segmentaal infantiel hemangioom een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen: MRI /MRA van het brein en echocardiografie voor start van de behandeling met bètablokkers; propranolol starten in een lage dosis van 0.5 mg/kg/dag verdeeld over 3 giften en de dosis ophogen in kleine stapjes van 0.5 mg/kg. En intensieve follow up door een multidisciplinair expertiseteam waaronder een kinderneuroloog.

Dosering:
R/ Hemangiol (propanololdrank 3.75 mg/ml, fles à 120 ml), 3 mg/kg/dag verdeeld over 2 giften, voorafgegaan door een opbouwschema (zie onder).
R/ propranololdrank FNA (off-label) 2-3 mg/kg/dag verdeeld over 2-3 giften, voorafgegaan door een opbouwschema (zie onder).
R/ atenolol (off-label) 1 dd 1 mg/kg. Startdosis 0.5 mg/kg/dag in 1 dosis; na 5 giften verhogen naar 1 mg/kg/dag in 1 dosis.

De eerste ervaringen zijn opgedaan met propanolol (propranololdrank 1mg/ml FNA) in een dosering van 2-3-mg/kg/dag, verdeeld over 3 doses. Dit was off-label gebruik (propanol drank was niet geregistreerd voor de indicatie hemangiomen). De propanololdrank is een bereiding door de apotheker met een beperkte houdbaarheid. Het advies is om de dosis geleidelijk op te bouwen volgens onderstaand schema:
- dag 1: starten met 0.2 mg/kg/gift (= 0.6 mg/kg/dag),
- dag 2: verhogen tot 0.4 mg/kg/gift (= 1.2 mg/kg/dag),
- dag 3: verhogen tot 0.6 mg/kg/gift (= 1.8 mg/kg/dag),
- dag 4: verhogen tot 0.8 mg/kg/gift (= 2.4 mg/kg/dag),
Eventueel verhogen tot 1.0 mg/kg/gift (= 3.0 mg/kg/dag), afhankelijk van bijwerkingen.

Inmiddels is er ook een commercieel preparaat (Hemangiol) propanololdrank 3.75 mg/ml, fles à 120 ml. Dit middel is fors duurder dan de propanoldrank FNA maar wel geregistreerd voor de indicatie hemangiomen bij kinderen. Het is gebruikelijk om zodra er een geregistreerd product is, niet meer de off-label preparaten te gebruiken. De begindosering volgens het kompas is 2 dd 0.5 mg/kg lichaamsgewicht gedurende 1 week; 1 dosis ’s morgens en 1 dosis in de late namiddag, met een tijdsinterval van minstens 9 uur tussen twee innamen. Vervolgens de dosering verhogen naar 2 dd 1 mg/kg lichaamsgewicht gedurende 1 week, vervolgens verhogen naar een onderhoudsdosering van 2 dd 1.5 mg/kg. Zie ook de bijsluiter van Hemangiol. Let er op dat de dosering in mg op het recept staat vermeld en dat de patiënt ook van de apotheek het originele Hemangiol spuitje met een schaalverdeling in mg mee krijgt. Omdat kinderen snel zwaarder worden is het advies om 1 x per maand te wegen en de dosis aan te passen aan het nieuwe gewicht.

In het Amsterdam UMC wordt een afwijkend schema gebruikt, sneller opbouwend, en gebaseerd op de ervaring met propanoldrank FNA dat 2.4 mg/kg/dag meestal genoeg is:
- dag 1, 2 en 3: 2 keer per dag 0.5 mg/kg (= 1.0 mg/kg/dag),
- dag 4 en verder: 2 keer per dag 1.2 mg/kg (= 2.4 mg/kg/dag),
- alleen indien nodig wordt de dosis verhoogd naar 2 keer per dag 1.5 mg/kg (= 3.0 mg/kg/dag).

Hemangiol drank (propanolol) Hemangiol drank (propanolol) Hemangiol drank (propanolol)
Hemangiol + spuitje spuitje met mg schaal gebruiksaanwijzing


Voorzorgsmaatregelen:
- Verwijs het kind voor een consult naar de kinderarts met de vraag of er contra-indicaties zijn voor het starten van propanolol.
- Bij verdenking hartafwijking, hemodynamisch belangrijk hemangioom, aanwijzingen voor ritmestoornis (bij o.a. trage hartslag of positieve familieanamnese) of (relatieve) contra-indicaties voor β-blokkers ook een consult kindercardioloog aanvragen. Tot het onderzoek dat de cardioloog kan aanvragen behoren een ECG, meten van hartfrequentie, bloeddruk en zuurstofsaturatie, en bij klepgeruisen eventueel een echocardiogram (uitsluiten van structurele hartafwijking en beoordelen van kamerfunctie en hemodynamisch belang van hemangioom).
- Bij hemangioom luchtweg consult KNO-arts.
- Bij een periorbitaal hemangioom consult oogarts.
- Geef voorlichting aan de ouders over indicatie, effectiviteit, therapieduur, mogelijke bijwerkingen; expliciet noemen verhoogde kans op hypoglycemie bij langdurig vasten of spugen. Geef informatie over de ouder- en patiënt vereniging Hevas (www.hevas.eu).
- Maak een foto van de uitgangssituatie.
- Meestal kan de behandeling poliklinisch worden gestart. Indicaties voor klinische behandeling zijn: kinderen jonger dan één maand, (ex)-prematuren jonger dan 2 maanden post à terme leeftijd, kinderen die vitaal acuut bedreigd zijn door hun hemangioom (bedreigde luchtweg); verhoogd risico op hypoglycemieën (bijv. gelijktijdig prednison gebruik); verhoogd risico op cardiale bijwerkingen (bradycardie en hypotensie); complexe voorgeschiedenis; relatieve contra-indicatie voor β-blokkers; heftige pijn door ulceratie van het hemangioom waarbij maximale dosering paracetamol onvoldoende werkt.
- Meet voor het starten de hartfrequentie en de bloeddruk. Zie voor de normaalwaarden van de bloeddruk bij zuigelingen deze tabel.
- Poliklinische controle 2 weken na start behandeling, telefonische controle 1 maand na start behandeling, daarna controle eens per 2 maanden.
- Wees tijdens de behandeling alert op klachten passend bij hypotensie (bleek zien, braken, minder alert zijn).
- Wees alert op hypoglycemie. Goed voeden, bepaal zonodig glucose (kan in poli lab of bij de huisarts met vingerprikje). Geef propanolol pas na de voeding.
- Propranolol laten geven op de flestijden, met spuitje of op lepeltje of met 30 cc melk in een aparte fles, en daarna de rest van de fles. Mag vanaf een bepaalde leeftijd ook met andere voeding gegeven worden (zie farmacotherapeutisch kompas)

Topicale behandeling met bètablokkers:
Oppervlakkige hemangiomen (< 1-2 mm hoogte) kunnen worden behandeld met lokaal timolol. Timolol 0.1-0.5% wordt als oogdruppel gebruikt en is ook als 0.1% gel beschikbaar in de vorm van Nyogel oog gel 0.1% (5 ml) en Timogel Oog gel 0.1% (0.4 g minims). Via de huid kan een deel worden opgenomen, wat kan leiden tot systemische effecten, maar het lijkt er op dat het veilig is, in een dosis van < 0.2 mg/kg/dag.
R/ timolol oogdruppels (0.5%) maximaal 2 dd 2 druppels óp het IH.
R/ timolol 0.1% gel 2 dd aanbrengen op het hemangioom. Dit werkt ook, de laesies worden er minder rood van en minder dik, de gel lijkt de groei ook te remmen.

Chirurgische behandelopties:
Chirurgie is alleen nog geïndiceerd als het IH niet op bètablokkers reageert, en eventueel bij gesteelde of ulcererende hemangiomen. En in een latere fase als er littekens of misvormingen zijn ontstaan. Het wordt geadviseerd om die plastisch chirurgische reconstructies uit te voeren voor de leeftijd van 4 jaar, voor het kind naar de basisschool gaat.

Laserbehandeling:
Pulsed dye laser (595 nm) en de Intense Pulsed Light (IPL) kunnen na involutie van het IH worden toegepast bij de behandeling van persisterende teleangiëctastieën; in sommige gevallen kan aanvullende behandeling met de Nd: YAG laser nodig zijn.

Behandeling van ulceraties:
Ulceratie ontstaat mediaan rond de leeftijd van 4 maanden en wordt vaak voorafgegaan door een grijze of witte verkleuring en induratie. Ulceratie veroorzaakt pijn en littekens. Soms kan vanwege pijn opname geïndiceerd zijn. Bloedingen komen weinig voor. Ulceratie wordt vaker gezien bij grote plakkaatvormige segmentale IH, grotere bolle (gecombineerd diepe en oppervlakkige) IH, IH van de lippen, IH met maceratie in plooitjes en IH in het luiergebied of bij beginnende luieruitslag. Vroege start van systemische bètablokkertherapie kan mogelijk ulceratie voorkomen en snellere genezing geven

Therapie:
R/ paracetamoldrank.
R/ beschermen tegen maceratie met zinkolie, ZOK-zalf (Zinkoxidekalkwaterzalf FNA), zinkolie/zilversulfadiazine aa, of Sudocrem.
R/ siliconengaas.
R/ schuimverband met siliconen contactlaag en kleeflaag.
R/ dunne hydorcolloïd pleisters.
R/ Augmentin of clindamycine bij infectie.
mes Debridement van (grote) necrotische crustae.
mes Excisie en primair sluiten kan soms.

Vroegere therapieën:
Voordat ontdekt werd, bij toeval, dat hemangiomen behandeld kunnen worden met bèta-blokkers, waren de behandel opties systemische corticosteroïden (2-3 mg/kg/dg prednison, bij grote agressieve hemangiomen), intralesionale en topicale corticosteroïden (met name bij hemangiomen periorbitaal), interferon alpha (sc 1-3 milj U/m2 1 dd), vincristine (0.05 mg/kg bij < 10 kg, 1.5 mg/kg > 10 kg 1 x pw IV), cyclofosfamide, PDL- Laser, Nd-YAG laser, embolisatie, operatie (bij gelokaliseerde hemangiomen die met littekens genezen, bij bloedende en ulcererende hemangiomen, debulking bij hemangiomen op het bovenooglid die niet reageren op medicatie), cryochirurgie, en bestraling.

patientenfolder Folder over hemangiomen
patientenfolder Uitgebreide informatie over hemangiomen van HEVAS


Referenties
1. Bruckner et al. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003;48:477-493.
2. Leaute-Labreze C. et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358:2649-2651.
3. Van der Vleuten CJM, Verhoeven BH, Schultze Kool LJ, Breugem CC, de Graaf M, van Dijk A, de Laat PCJ, Pasmans SGMA, Raphael MF, van der Horst CMAM, Middelkamp Hup MA, Lapid O, Jongma MP. Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen. www.hevas.eu 2017. (PDF)
4. Amsterdam UMC Protocol behandeling hemangiomen 2020. PDF
5. Amsterdam UMC Flowchart behandeling hemangiomen 2020. PDF


Auteur(s):
A.J. Jensema. Dermatoloog, OLVG, Amsterdam
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

09-01-2021 (AJJ / JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 D18.0 Hemangioom, elke lokalisatie
ICD10 D18.0 Haemangioma, any site
SNOMED 93471006 Hemangioma of skin
DBC 25 Vasculaire dermatosen
web counter