Infectie met herpes simplex virus, meestal type I (type II is vooral geassocieerd met herpes genitalis). Besmettelijk voor wie nog nooit in aanraking met het virus geweest is (o.a. pasgeborenen). Ook kinderen en volwassenen met atopisch eczeem kunnen ernstig geïnfecteerd raken (eczema herpeticum). De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (gegroepeerde vesikels, branderigheid, pijn) en zonodig bevestigd door direct microscopisch onderzoek (directe IF of Tzanck test) of een kweek (blaasjesvocht, uitstrijk ulcusbodem). In de DD staan onder andere aften (stomatitis aftosa). Voor een direct preparaat vesikel inhoud of schraapsel van de bodem van de vesikels/ulcera vergaren met mesje, pincetpunt of achterkant wattenstokje (niet met wattenbol zelf, absorbeert al het vocht) en twee rondjes uitstrijken op een objectglas.

herpes simplex labialis (HSV-1)	herpes simplex labialis (HSV-1)	herpes simplex labialis (HSV-1)

De primaire HSV 1 infectie vindt meestal plaats op de kleuterleeftijd en kan gepaard gaan met slijmvlieslaesies in de mond. Kan ook subklinisch verlopen. Na genezing (duurt circa 8 dagen) blijft het virus sluimerend achter in sensibele ganglia, meestal het ganglion trigeminale. Zonlicht, stress, menstruatie en koorts kunnen een recidief veroorzaken. Recidief laesies kunnen onder andere optreden aan de lip, de vingers (herpes simplex panaritium) of het hoornvlies (keratitis dendritica). Negentig procent van de adolescenten heeft antistoffen. In de mond ontstaat lokale immuniteit: een recidief treedt op de rand van de lip op, bij zo'n 30-50% van de dragers. De incubatietijd is 2-12 dagen, gemiddeld vier dagen. Het virus wordt overgedragen via contact met speeksel van een drager, bijvoorbeeld door kussen en via seksueel contact, ook oraal-genitaal en oraal-anaal contact. Primaire orale laesies zijn 7-12 dagen besmettelijk voor anderen. Bij recidiverende laesies rond de mond hoogstens een week, namelijk gedurende de aanwezigheid van de laesie, totdat de korst geheel ingedroogd is. Thuisblijven van werk school of kindercentrum is niet zinvol. Verzorgenden van pasgeboren, patiënten met een gestoorde afweer en atopisch eczeempatiëntjes dienen hygiënische maatregelen in acht te nemen (handen wassen, mondmasker bij herpes labialis, handschoenen of zelfs tijdelijke arbeidsongeschiktheid bij herpes laesies aan de vingers) Zie ook tabel werkverbod bij infecties.

herpes simplex arm	herpes simplex arm

Tzanck test (reuscellen)	Tzanck test (reuscellen)

Therapie:
Indrogen bevorderen en secundaire infecties voorkomen. Indien de eruptie recent uitgebroken is, heeft het zin antivirale middelen voor te schrijven. Het effect van lokale antivirale crèmes (aciclovir, idoxuridine, penciclovir en tromantadine crème) is gering, deze middelen zijn niet meer op recept verkrijgbaar, wel als zelfzorg product.
R/ sulfur praecipitatum 5% in zinkoxidesmeersel FNA (1 dd schoonmaken met zoete olie of b.v. sla-olie).
R/ lidocaine 5% in zinkoxidesmeersel FNA.
R/ EMLA crème.
R/ Zovirax (aciclovir) crème e.a. koortslipcrèmes (matig effectief).
R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 3 dd 250 mg (bij recidief volstaat 2 dd 250 mg) gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ Zovirax (aciclovir) oraal 5 dd tab à 200 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen). Zinvol bij primaire, recent ontstane Herpes (binnen 4-5 dagen na ontstaan starten). Bij ernstig gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 10 ml/min): 2 dd 200 mg.
R/ Zovirax (aciclovir) intraveneus 3 dd 5 mg/kg bij ernstige infecties. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen. Bij nierfunctiestoornis dosis verlagen (2 dd 5 mg/kg bij klaring 25-50 ml/uur, 1 dd 5 mg/kg bij klaring 10-25 ml/uur, 1 dd 2.5 mg/kg bij klaring < 10 ml/uur).

Het virus nestelt zich in de ganglia en reïnfecteert daarvandaan de huid in steeds het zelfde gebied, bij perioden van lichamelijke of fysieke stress, ziekte, of rond de menstruatie. Ook zonexpositie kan een aanval uitlokken (sunscreen gebruiken). Bij recidiverende herpes een recept meegeven voor de volgende aanval, om snel te kunnen starten. Bij frequente (6-10 keer per jaar) of zeer hinderlijke recidieven profylactische onderhoudsdosering starten:

R/ Zelitrex (valaciclovir) 1 dd 500 mg. Kinderen 20 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses.
R/ Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 2 dd 250 mg.
R/ Zovirax (aciclovir) 2 dd 400 mg.
Na een half tot 1 jaar pauze inlassen om te beoordelen of het nog nodig is.

Bij immuungecompromitteerde patienten (AIDS, leukemie, lymfomen, chemotherapie) komen andere vormen van herpes voor, waaronder grote ulcera, erosieve plaques, hypertrofische/verruceuze vormen, en gedissemineerde vormen (herpes simplex generalisata). Een patiënt met atopisch eczeem en gedissemineerde Herpes infectie kan als immuungecompromitteerd worden beschouwd, hierover is echter discussie mogelijk. Zie eczema herpeticum.

Primaire gelokaliseerde herpes simplex:
R/ Zelitrex (valaciclovir) 3 dd 1000 mg, Famvir (valaciclovir, tab 500 mg) 3 dd 500 mg, of aciclovir 5 dd 400-800 mg.
Gedurende 10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
Recidief gelokaliseerde herpes simplex:
R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg, Famvir (valaciclovir, tab 500 mg) 3 dd 250 mg, of aciclovir 5 dd 200-400 mg.
Gedurende 5-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
Frequent (> 6 keer per jaar) recidiverende herpes simplex:
R/ Zelitrex (valaciclovir) 1 dd 500 mg, Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 2 dd 250 mg, of Zovirax (aciclovir) 2 dd 400 mg.
Bij onvoldoende effect kweek afnemen voor resistentiebepaling.
Herpes simplex generalisata:
R/ Zovirax (aciclovir) intraveneus 3 dd 5-10 mg/kg. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen. Gedurende 5-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
R/ Zelitrex (valaciclovir) 3 dd 1000 mg tot 4 dd 2000 mg oraal gedurende 10 dagen.
R/ Famvir (famciclovir, tab 500 mg) 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende 10 dagen.
Resistentie voor aciclovir:
R/ Foscavir (foscarnet) intraveneus 3 dd 40 mg/kg. Voorafgaand een ECG maken en nierinsufficiëntie uitsluiten. Foscarnet is toxischer dan Zovirax en Foscarnet, alleen geven bij aangetoonde resistentie (hiervoor geen PCR maar een viruskweek insturen met als vraag: resistentiebepaling). Foscarnet wordt geleverd als infusievloeistof 24 mg/ml in ampullen van 250 ml. 1 ampul bevat dus 24x250 = 6000 mg. De gemiddelde patiënt van 75 kg heeft 40x75 = 3000 mg per gift nodig (een halve ampul per gift). Het wordt aanbevolen om het langzaam in te laten lopen in meer dan een uur. Het wordt opgelost in 0,9% NaCl of 5% glucose-oplossing. Als het over een gewoon perifeer infuus wordt toegediend de vloeistof verdunnen tot 12 mg/ml. Dit kan worden bereikt door de inhoud van 1 ampul op te lossen in 250 ml NaCl 0.9% volgens voorschrift en hieruit de helft (125 ml) toe te dienen aan een 250 ml infuuszak waar eerst 125 ml is uitgehaald. In deze infuuszak is dan de eindconcentratie 12 mg/ml en de hoeveelheid 3000 mg (250x12 = 3000 mg). Per gift hiervan 250 ml laten inlopen. De andere helft van de ampul in de koelkast bewaren voor de volgende gift 8 uur later. Patiënten dienen goed gehydrateerd te zijn, infuus laten lopen als waakinfuus 500 ml per 8 uur.
R/ Vistide (cidofovir) 5 mg/kg i.v.

R/ aciclovir intraveneus, 10-15 mg/kg/8 uur.

R/ Zovirax (aciclovir) oogzalf, 5 dd plus Zovirax (aciclovir) tabletten 5 dd 200 mg, Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg, of Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 3 dd 250 mg. Gedurende 5 dagen, zonodig langer (6-10 dagen).

R/ Zovirax (aciclovir) suspensie 40 mg/ml (125 ml). Kinderen vanaf 2 jaar: 5 dd 200 mg (5 ml); kinderen < 2 jaar 5 dd 100 mg (2.5 ml), gedurende 5 dagen. Naar lichaamsgewicht: 5 dd 15 mg/kg (maximaal 1 g/dag).
R/ Zovirax (aciclovir) i.v. Dosering (3 maanden-12 jaar): 3 dd 250 mg/m². Zie tabel lichaamsoppervlak. Rekenvoorbeeld: kind 0.90 m, 13 kilo = (volgens tabel) 0.6 m², = 3 dd 150 mg i.v.


Dosering van Zelitrex bij kinderen
Er wordt van Zelitrex nog geen officiële kinderdosering vermeld in het kompas. Men kan aannemen dat het net als bij volwassenen effectief en veilig is. Zelitrex is verkrijgbaar in tabletten van 250 of 500 mg en kan worden verwerkt tot capsules. De volgende doseringen worden geadviseerd voor kinderen tussen 1 maand en 18 jaar door www.kinderformularium.nl:

HSV: Herpes simplex en herpes genitalis (primair en reactief), mucocutane infectie, koortslip:
R/ Zelitrex (valaciclovir) 30 mg/kg/dag in 2 doses. Maximum dosis: 1000 mg/dag. Zie tabel.

VZV Herpes zoster (1 dermatoom + immuungecompromitteerd):
R/ Zelitrex (valaciclovir) 60 mg/kg/dag in 3 doses. Maximum dosis: 3000 mg/dag.

Profylaxe cytomegalovirus (CMV) bij niertransplantatie:
Bij CMV positieve donor en receptor EN bij CMV negatieve donor en CMV positieve receptor.
GFR > 50 ml/min/1,73m²: 1000 mg/m²/dag in 3 doses
GFR 25-50 ml/min/1,73m²: 750 mg/m²/dag in 2 doses
GFR 10-25 ml/min/1,73m²: 500 mg/m²/dag in 1 dosis
GFR <10 ml/min/1,73m²: 250 mg/m²/dag in 1 dosis
Postoperatief dag 2 starten met onderhoud. Profylaxe gedurende 3 maanden.
Bij CMV positieve donor en CMV negatieve receptor: valganciclovir.
Bij CMV negatieve donor en CMV negatieve receptor: geen profylaxe, geen monitoring, onderzoek alleen op indicatie.

Recidiverende visusbedreigende herpes keratitis:
R/ Zelitrex (valaciclovir) Startdosering: 1800 mg/m²/dag . Onderhoudsdosering: 600 mg/m²/dag.

	folder over herpes simplex
	folder over oogontsteking door herpes
	folder over oogontsteking door herpes zoster

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.