HERPES SIMPLEX LABIALIS (Koortslip) |
ICD10:
B00.1 |
Infectie met
herpes simplex virus, meestal type I (type II is
vooral geassocieerd met
herpes genitalis). Besmettelijk voor wie nog nooit in aanraking met het
virus geweest is (o.a. pasgeborenen). Ook kinderen en volwassenen met
atopisch eczeem kunnen ernstig geïnfecteerd raken (
eczema
herpeticum). De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld
(gegroepeerde vesikels, branderigheid, pijn) en zonodig bevestigd door
direct microscopisch onderzoek (directe IF of
Tzanck
test) of een kweek (blaasjesvocht, uitstrijk ulcusbodem). In de
DD staan
onder andere aften (
stomatitis
aftosa). Voor een direct preparaat vesikel inhoud of schraapsel van de
bodem van de vesikels/ulcera vergaren met mesje, pincetpunt of achterkant
wattenstokje (niet met wattenbol zelf, absorbeert al het vocht) en twee
rondjes uitstrijken op een objectglas.
![Herpes simplex labialis (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Herpes simplex labialis](../../../afbeeldingen/herpes-labialis1z.jpg) |
![Herpes simplex labialis (klik op foto voor vergroting) [bron: hardinmd.lib.uiowa.edu] Herpes simplex labialis](../../../afbeeldingen/herpes-labialis2z.jpg) |
![Herpes simplex labialis (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Herpes simplex labialis](../../../afbeeldingen/herpes-labialis3z.jpg) |
herpes
simplex labialis (HSV-1) |
herpes
simplex labialis (HSV-1) |
herpes
simplex labialis (HSV-1) |
De primaire HSV 1 infectie vindt meestal plaats op de kleuterleeftijd en kan
gepaard gaan met slijmvlieslaesies in de mond. Kan ook subklinisch verlopen.
Na genezing (duurt circa 8 dagen) blijft het virus sluimerend achter in
sensibele ganglia, meestal het ganglion trigeminale. Zonlicht, stress,
menstruatie en koorts kunnen een recidief veroorzaken. Recidief laesies
kunnen onder andere optreden aan de lip, de vingers (
herpes
simplex panaritium) of het hoornvlies (keratitis dendritica). Negentig
procent van de adolescenten heeft antistoffen. In de mond ontstaat lokale
immuniteit: een recidief treedt op de rand van de lip op, bij zo'n 30-50%
van de dragers. De incubatietijd is 2-12 dagen, gemiddeld vier dagen. Het
virus wordt overgedragen via contact met speeksel van een drager,
bijvoorbeeld door kussen en via seksueel contact, ook oraal-genitaal en
oraal-anaal contact. Primaire orale laesies zijn 7-12 dagen besmettelijk
voor anderen. Bij recidiverende laesies rond de mond hoogstens een week,
namelijk gedurende de aanwezigheid van de laesie, totdat de korst geheel
ingedroogd is. Thuisblijven van werk school of kindercentrum is niet zinvol.
Verzorgenden van pasgeboren, patiënten met een gestoorde afweer en atopisch
eczeempatiëntjes dienen hygiënische maatregelen in acht te nemen (handen
wassen, mondmasker bij herpes labialis, handschoenen of zelfs tijdelijke
arbeidsongeschiktheid bij herpes laesies aan de vingers) Zie ook tabel
werkverbod bij infecties.
![Primaire herpes simplex infectie op de arm (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Primaire herpes simplex infectie op de arm](../../../afbeeldingen/herpes-simplex-1z.jpg) |
![Primaire herpes simplex infectie op de arm (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Primaire herpes simplex infectie op de arm](../../../afbeeldingen/herpes-simplex-2z.jpg) |
herpes
simplex arm |
herpes
simplex arm |
![Tzanck test met multinucleate giant cells (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Tzanck test met multinucleate giant cells](../../../afbeeldingen/soa/Tzanck-test-7z.jpg) |
![Tzanck test met multinucleate giant cells (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Tzanck test met multinucleate giant cells](../../../afbeeldingen/soa/Tzanck-test-8z.jpg) |
Tzanck test (reuscellen) |
Tzanck test (reuscellen) |
Therapie:Indrogen bevorderen en secundaire
infecties voorkomen. Indien de eruptie recent uitgebroken is, heeft het zin
antivirale middelen voor te schrijven. Het effect van lokale antivirale
crèmes (aciclovir, idoxuridine, penciclovir en tromantadine crème) is
gering, deze middelen zijn niet meer op recept verkrijgbaar, wel als
zelfzorg product.
R/ sulfur praecipitatum 5% in zinkoxidesmeersel FNA (1
dd schoonmaken met zoete olie of b.v. sla-olie).
R/ lidocaine 5% in
zinkoxidesmeersel FNA.
R/ EMLA crème.
R/ Zovirax (aciclovir) crème
e.a. koortslipcrèmes (matig effectief).
R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd
500 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ Famvir
(famciclovir, tab 125 mg) 3 dd 250 mg (bij recidief volstaat 2 dd 250 mg)
gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ Zovirax (aciclovir)
oraal 5 dd tab à 200 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
Zinvol bij primaire, recent ontstane Herpes (binnen 4-5 dagen na ontstaan
starten). Bij ernstig gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 10 ml/min):
2 dd 200 mg.
R/ Zovirax (aciclovir) intraveneus 3 dd 5 mg/kg bij ernstige
infecties. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen. Bij nierfunctiestoornis dosis
verlagen (2 dd 5 mg/kg bij klaring 25-50 ml/uur, 1 dd 5 mg/kg bij klaring
10-25 ml/uur, 1 dd 2.5 mg/kg bij klaring < 10 ml/uur).
HERPES SIMPLEX LABIALIS RECIDIVANS |
ICD10:
B00.1 |
Het virus nestelt zich in de ganglia en reïnfecteert
daarvandaan de huid in steeds het zelfde gebied, bij perioden van
lichamelijke of fysieke stress, ziekte, of rond de menstruatie. Ook
zonexpositie kan een aanval uitlokken (sunscreen gebruiken). Bij
recidiverende herpes een recept meegeven voor de volgende aanval, om snel te
kunnen starten. Bij frequente (6-10 keer per jaar) of zeer hinderlijke
recidieven profylactische onderhoudsdosering starten:
R/ Zelitrex
(valaciclovir) 1 dd 500 mg. Kinderen 20 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses.
R/ Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 2 dd 250
mg.
R/ Zovirax (aciclovir) 2 dd 400 mg.
Na een half tot 1 jaar pauze
inlassen om te beoordelen of het nog nodig is.
HERPES SIMPLEX, BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNT |
ICD10:
B00.0 |
Bij immuungecompromitteerde
patienten (
AIDS,
leukemie, lymfomen, chemotherapie) komen andere vormen van herpes voor,
waaronder grote ulcera, erosieve plaques, hypertrofische/verruceuze vormen,
en gedissemineerde vormen (
herpes
simplex generalisata). Een patiënt met atopisch eczeem en
gedissemineerde Herpes infectie kan als immuungecompromitteerd worden
beschouwd, hierover is echter discussie mogelijk. Zie
eczema herpeticum.
Primaire gelokaliseerde herpes simplex:R/
Zelitrex (valaciclovir) 3 dd 1000 mg, Famvir (valaciclovir, tab 500 mg) 3 dd
500 mg, of aciclovir 5 dd 400-800 mg.
Gedurende 10 dagen, zonodig langer
voortzetten tot klinische genezing.
Recidief gelokaliseerde herpes
simplex:R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg, Famvir (valaciclovir,
tab 500 mg) 3 dd 250 mg, of aciclovir 5 dd 200-400 mg.
Gedurende 5-10
dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
Frequent (> 6
keer per jaar) recidiverende herpes simplex:R/ Zelitrex (valaciclovir) 1
dd 500 mg, Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 2 dd 250 mg, of Zovirax
(aciclovir) 2 dd 400 mg.
Bij onvoldoende effect kweek afnemen voor
resistentiebepaling.
Herpes simplex generalisata:R/ Zovirax
(aciclovir) intraveneus 3 dd 5-10 mg/kg. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen.
Gedurende 5-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
R/ Zelitrex (valaciclovir) 3 dd 1000 mg tot 4 dd 2000 mg oraal gedurende 10
dagen.
R/ Famvir (famciclovir, tab 500 mg) 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende
10 dagen.
Resistentie voor aciclovir:R/ Foscavir (foscarnet)
intraveneus 3 dd 40 mg/kg. Voorafgaand een ECG maken en nierinsufficiëntie
uitsluiten. Foscarnet is toxischer dan Zovirax en Foscarnet, alleen geven
bij aangetoonde resistentie (hiervoor geen PCR maar een viruskweek insturen
met als vraag: resistentiebepaling). Foscarnet wordt geleverd als
infusievloeistof 24 mg/ml in ampullen van 250 ml. 1 ampul bevat dus 24x250 =
6000 mg. De gemiddelde patiënt van 75 kg heeft 40x75 = 3000 mg per gift
nodig (een halve ampul per gift). Het wordt aanbevolen om het langzaam in te
laten lopen in meer dan een uur. Het wordt opgelost in 0,9% NaCl of 5%
glucose-oplossing. Als het over een gewoon perifeer infuus wordt toegediend
de vloeistof verdunnen tot 12 mg/ml. Dit kan worden bereikt door de inhoud
van 1 ampul op te lossen in 250 ml NaCl 0.9% volgens voorschrift en hieruit
de helft (125 ml) toe te dienen aan een 250 ml infuuszak waar eerst 125 ml
is uitgehaald. In deze infuuszak is dan de eindconcentratie 12 mg/ml en de
hoeveelheid 3000 mg (250x12 = 3000 mg). Per gift hiervan 250 ml laten
inlopen. De andere helft van de ampul in de koelkast bewaren voor de
volgende gift 8 uur later. Patiënten dienen goed gehydrateerd te zijn,
infuus laten lopen als waakinfuus 500 ml per 8 uur.
R/ Vistide
(cidofovir) 5 mg/kg i.v.
HERPES SIMPLEX ENCEPHALITIS |
ICD10:
B00.3 |
R/
aciclovir intraveneus, 10-15 mg/kg/8 uur.
HERPES SIMPLEX KERATITIS |
ICD10:
B00.5 |
R/ Zovirax (aciclovir) oogzalf, 5 dd plus Zovirax
(aciclovir) tabletten 5 dd 200 mg, Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg, of
Famvir (famciclovir, tab 125 mg) 3 dd 250 mg. Gedurende 5 dagen, zonodig
langer (6-10 dagen).
HERPES OROFACIALIS BIJ KINDEREN |
ICD10:
B00.1 |
R/ Zovirax (aciclovir) suspensie 40 mg/ml (125 ml). Kinderen vanaf 2 jaar: 5
dd 200 mg (5 ml); kinderen < 2 jaar 5 dd 100 mg (2.5 ml), gedurende 5 dagen.
Naar lichaamsgewicht: 5 dd 15 mg/kg (maximaal 1 g/dag).
R/ Zovirax
(aciclovir) i.v. Dosering (3 maanden-12 jaar): 3 dd 250 mg/m
2. Zie
tabel lichaamsoppervlak.
Rekenvoorbeeld: kind 0.90 m, 13 kilo = (volgens tabel) 0.6 m
2, = 3 dd 150 mg
i.v.
Dosering van Zelitrex bij kinderenEr wordt van
Zelitrex nog geen officiële kinderdosering vermeld in het kompas. Men kan
aannemen dat het net als bij volwassenen effectief en veilig is. Zelitrex is
verkrijgbaar in tabletten van 250 of 500 mg en kan worden verwerkt tot
capsules. De volgende doseringen worden geadviseerd voor kinderen tussen 1
maand en 18 jaar door
www.kinderformularium.nl:
HSV: Herpes simplex en herpes
genitalis (primair en reactief), mucocutane infectie, koortslip:R/
Zelitrex (valaciclovir) 30 mg/kg/dag in 2 doses. Maximum dosis: 1000 mg/dag.
Zie
tabel.
VZV Herpes zoster (1 dermatoom + immuungecompromitteerd):R/
Zelitrex (valaciclovir) 60 mg/kg/dag in 3 doses. Maximum dosis: 3000 mg/dag.
Profylaxe cytomegalovirus (CMV) bij niertransplantatie:Bij CMV
positieve donor en receptor EN bij CMV negatieve donor en CMV positieve
receptor.
GFR > 50 ml/min/1,73m
2: 1000 mg/m
2/dag in 3 doses
GFR 25-50
ml/min/1,73m
2: 750 mg/m
2/dag in 2 doses
GFR 10-25 ml/min/1,73m
2: 500
mg/m
2/dag in 1 dosis
GFR <10 ml/min/1,73m
2: 250 mg/m
2/dag in 1 dosis
Postoperatief dag 2 starten met onderhoud. Profylaxe gedurende 3 maanden.
Bij CMV positieve donor en CMV negatieve receptor: valganciclovir.
Bij
CMV negatieve donor en CMV negatieve receptor: geen profylaxe, geen
monitoring, onderzoek alleen op indicatie.
Recidiverende
visusbedreigende herpes keratitis:R/ Zelitrex (valaciclovir)
Startdosering: 1800 mg/m
2/dag . Onderhoudsdosering: 600 mg/m
2/dag.
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.