Gordelroos ontstaat door lokale reactivering van het
varicella-zoster-virus. Komt vooral bij ouderen voor
en bij verzwakte weerstand. De incidentie is circa 3/1000 per jaar, opklimmend
tot 10/1000 per jaar bij 80-jarigen. Circa de helft van 90-jarigen heeft het
ooit gehad. Circa 6% krijgt het een tweede keer (meestal na vele jaren). De
meeste Nederlanders maken als kind al
waterpokken
(
varicella) door en worden dan resistent tegen het herpes zoster virus. Op latere
leeftijd bij achteruitgaande weerstand kan een lokaal recidief ontstaan in een
dermatoom, vandaar de naam gordelroos. Bij een ernstige
afweerstoornis kan ook een
gegeneraliseerde
herpes zoster infectie ontstaan die zich niet meer aan de
dermatomen houdt.
![Gordelroos (herpes zoster) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos (herpes zoster)](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-gordelroos-1z.jpg) |
![Gordelroos (herpes zoster) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos (herpes zoster)](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-gordelroos-2z.jpg) |
gordelroos
(herpes zoster) |
gordelroos
(herpes zoster) |
![Gordelroos (herpes zoster) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos (herpes zoster)](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-gordelroos-3z.jpg) |
![Gordelroos (herpes zoster) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos (herpes zoster)](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-gordelroos-4z.jpg) |
gordelroos
(herpes zoster) |
gordelroos
(herpes zoster) |
Klinisch beeld: gegroepeerde vesikels, vesiculopustels
met soms umbilicatie (indeuking, delle), later erosies. Unilateraal gelokaliseerd,
in het verzorgingsgebied van één of meer sensibele zenuwen (met name van romp,
hals, schouder en arm, echter ook van hersenzenuwen: nervus trigeminus, nervus
facialis). Vaak hevige pijn, met name bij volwassenen. Immuungecompromitteerde
patiënten hebben grotere kans op ernstig beloop van gordelroos en
post-herpetische pijn.
Na een aanval neemt de afweer tegen het virus weer toe, maar een nieuwe uitbarsting
van gordelroos blijft mogelijk. De herpesblaasjes kunnen gedurende de eerste
1-2 weken besmettelijk zijn voor personen die nog geen waterpokken hebben gehad
(leidend tot
waterpokken). Thuisblijven
van werk of school is niet zinvol. De ziekte is gevaarlijk voor pasgeborenen
als moeder gordelroos heeft in de periode vijf dagen voor tot en met twee dagen
na de geboorte en voor patiënten met een gestoorde afweer (leukemie, AIDS, immunosuppressiva).
![Dermatomen (klik op foto voor vergroting) [bron: Grant, John Charles Boileau - Wikimedia - Creative Commons License 4.0] Dermatomen](../../../afbeeldingen/illustraties/dermatomen-1w.jpg)
Illustratie: Grant, John Charles Boileau - Wikimedia (Creative
Commons License
4.0).
Diagnostiek:De diagnose wordt gesteld op het klinisch
beeld, maar kan worden bevestigd door microscopisch onderzoek (directe IF of
Tzanck test)), kweek of PCR van blaasjesvocht
of uitstrijk ulcusbodem, of serologisch onderzoek (herhalen na 10 dagen). Voor
een direct preparaat vesikel inhoud of schraapsel van de bodem van de vesikels/ulcera
vergaren met mesje, pincetpunt of achterkant wattenstokje (niet met wattenbol
zelf, absorbeert al het vocht) en twee rondjes uitstrijken op een objectglas.
DD: herpes simplex, Coxsackievirus.
Zonodig banale kweek (superinfectie) en oriënterend lab naar afweerstoornissen
(vooral bij recidieven).
Therapie: meestal is geen therapie
nodig. Secundaire infectie voorkomen, en pijn bestrijden.
R/ Zinkoxidesmeersel
FNA of ZOK-zalf, eventueel Flammazine of fucidinecrème 2-3 dd.
R/ Drs Leenarts
Verkoelende Lotion.
R/ paracetamol/codeine tot 6 dd 500/20 mg, Tramal (tramadol)
2-4 dd 50-100 mg, of MS-contin (morfine retard) 2 dd 10-30 mg.
Bij hevige
infecties of bij oudere patiënten heeft het zin om antivirale therapie te starten
(mits binnen 48-72 uur na begin uitslag) om de ernst en duur en de kans op
post-herpetische neuralgie
te verminderen. Antivirale therapie is verder geïndiceerd bij verminderde weerstand
en bij herpes zoster in het gelaat (m.n. zoster ophthalmicus). Passieve immunisatie
met immunoglobuline is zinloos.
R/ valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7
dagen, of:
R/ famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ aciclovir
5 dd 800 mg gedurende 7 dagen. Bij nierfunctiestoornissen: bij een klaring van
10-25 ml/min 3-4 dd 800 mg, bij < 10 ml/min 2 dd 800 mg.
Bij ernstige
gegeneraliseerde Herpes zoster is het een optie om aciclovir intraveneus te
geven:
R/ aciclovir 5 mg/kg/8 uur i.v.. Bij nierfunctiestoornissen: bij een
klaring van 25-50 ml/min 5 mg/kg/12 uur, bij 10-25 ml/min 5 mg/kg/24 uur, bij <
10 ml/min 2.5 mg/kg/24 uur en na elke dialyse.
Er zijn echter studies waar
uit blijkt dat met valaciclovir 3 dd 1000 mg oraal vergelijkbare spiegels kunnen
worden bereikt als met aciclovir 5 mg/kg/8 uur i.v.
Preventie:
Het is mogelijk om personen boven de 50 jaar preventief te vaccineren om herpes
zoster te voorkomen. In andere landen is dat al gebruikelijk. Ook in Nederland
adviseert de gezondheidsraad om dat te doen, op 60-jarige leeftijd, omdat een
gordelroos heftig kan verlopen en blijvende schade kan aanrichten in de vorm
van littekens en chronische pijn. Er is een vaccin beschikbaar in Nederland
(Shingrix), prijs circa 175 euro per injectie, wordt nog niet vergoed door de
zorgverzekeraars.
R/ Shingrix (recombinant herpes zoster vaccin) 2 x 0.5
ml i.m. in de bovenarm met een interval van 2 (eventueel 2-6) maanden.
Referenties
1. |
Höglund M, Ljungman P, Weller S. Comparable
aciclovir exposures produced by oral valaciclovir and intravenous
aciclovir in immunocompromised cancer patients. J Antimicrob Chemother
2001;47(6):855-861. |
Vaak is het trigeminusgebied (1e, soms 2e tak) aangedaan. In dat geval consult
oogarts, zonodig antibiotische oogzalf (neomycine/bacitracine), natte omslagen
bij veel oedeem, aciclovir 5 dd 800 mg, en adequate pijnstilling. Late complicaties
als Trigeminusneuralgie en facialisparese komen voor.
![Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-t1-ophthalmicus-1z.jpg) |
![Gordelroos gelaat nervus maxillaris (klik op foto voor vergroting) [bron: Samuel Freire da Silva - Dermatology Atlas - Wikidocs - Creative Commons License 3.0] Gordelroos gelaat nervus maxillaris](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-t2-maxillaris-1z.jpg) |
nervus
ophthalmicus |
nervus
maxillaris |
![Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-t3-mandibularis-1z.jpg) |
![Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gordelroos gelaat nervus ophthalmicus](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-t1-ophthalmicus-2z.jpg) |
nervus
mandibularis |
nervus
ophthalmicus |
Foto
rechtsboven:
Samuel Freire da Silva -
Dermatology
Atlas (Creative Commons License
3.0).
Therapie:R/ valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende
7 dagen, of:
R/ famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ aciclovir
5 dd 800 mg gedurende 7 dagen.
Bij immuungecompromitteerde patiënten (
AIDS,
leukemie, lymfomen, chemotherapie, etc.) kan herpes zoster ernstiger verlopen
en gedissemineerd voorkomen (herpes zoster generalisata of disseminata).
![Gegeneraliseerde herpes zoster infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gegeneraliseerde herpes zoster infectie](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-disseminata-1z.jpg) |
![Gegeneraliseerde herpes zoster infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gegeneraliseerde herpes zoster infectie](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-disseminata-2z.jpg) |
![Gegeneraliseerde herpes zoster infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Gegeneraliseerde herpes zoster infectie](../../../afbeeldingen/herpes-zoster-disseminata-3z.jpg) |
gegeneraliseerde
H. zoster |
gegeneraliseerde
H. zoster |
gegeneraliseerde
H. zoster |
R/ aciclovir intraveneus 3 dd 10 mg/kg. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen.
Gedurende 7-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
R/ valaciclovir 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende 7-10 dagen, zonodig langer voortzetten
tot klinische genezing. Valaciclovir kan eventueel nog hoger worden gedoseerd,
zelfs tot 4 dd 2000 mg (off-label); deze hoge dosering wordt ook toegepast bij
CMV infecties.
R/ famciclovir (tab 500 mg) 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende
10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
Resistentie voor aciclovir:R/ foscarnet intraveneus 3 dd 40 mg/kg.
Voorafgaand een ECG maken en nierinsufficiëntie uitsluiten. Foscarnet is toxischer
dan aciclovir, alleen geven bij aangetoonde resistentie (hiervoor geen PCR maar
een viruskweek insturen met als vraag: resistentiebepaling). Foscarnet wordt
geleverd als infusievloeistof 24 mg/ml in ampullen van 250 ml. 1 ampul bevat
dus 24 x 250 = 6000 mg. De gemiddelde patiënt van 75 kg heeft 40 x 75 = 3000
mg per gift nodig (een halve ampul per gift). Het wordt aanbevolen om het langzaam
in te laten lopen in meer dan een uur. Het wordt opgelost in 0.9% NaCl of 5%
glucose-oplossing. Als het over een gewoon perifeer infuus wordt toegediend
de vloeistof verdunnen tot 12 mg/ml. Dit kan worden bereikt door de inhoud van
1 ampul op te lossen in 250 ml NaCl 0.9% volgens voorschrift en hieruit de helft
(125 ml) toe te dienen aan een 250 ml infuuszak waar eerst 125 ml is uitgehaald.
In deze infuuszak is dan de eindconcentratie 12 mg/ml en de hoeveelheid 3000
mg (250 x 12 = 3000 mg). Per gift hiervan 250 ml laten inlopen. De andere helft
van de ampul in de koelkast bewaren voor de volgende gift 8 uur later. Patiënten
dienen goed gehydrateerd te zijn, infuus laten lopen als waakinfuus 500 ml per
8 uur.
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.