Hirsutisme is overmatige haargroei bij vrouwen, in
een mannelijk patroon. Dat betekent dat er haren groeien op plaatsen waar
vrouwen normaal geen haren hebben, zoals op het gezicht (baard en snor), in
de hals, op de borst, rond de tepels, op de onderbuik tussen navel en
schaamstreek, en op de benen. De haren zijn ook donker en dik, veel meer
zichtbaar dan de lichtgekleurde kleine donshaartjes die normaal gesproken op
het gezicht en het lichaam van vrouwen voorkomen en die niet of nauwelijks
zichtbaar zijn. Hirsutisme komt vaak voor, circa 5% van de vrouwen in de
vruchtbare leeftijd heeft er last van.
![Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet]](../../../afbeeldingen/hirsutisme-3z.jpg) |
![Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet]](../../../afbeeldingen/hirsutisme-2z.jpg) |
hirsutisme |
hirsutisme |
![Gezichtshaar (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Gezichtshaar](../../../afbeeldingen/gezichtshaar-3z.jpg) |
![Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Hirsutisme (overbeharing bij vrouwen, in een mannelijk patroon) (klik op foto voor vergroting) [bron: internet]](../../../afbeeldingen/hirsutisme-1z.jpg) |
vellushaar |
terminaal haar |
Oorzaken van hirsutismeDe oorzaak is meestal een te
hoog gehalte aan
testosteron in het bloed. Patiëntes hebben soms ook acne en
menstruatiestoornissen. Androgenen worden geproduceerd in ovarium
(via LH) en bijnierschors (via ACTH). Zij produceren de helft van het
testosteron, de rest wordt gevormd door perifere omzetting van
androsteendion, DHEA en DHEAS. Het testosteron is voor 98% gebonden aan
SHBG (sex hormone binding globulin). Bij o.a.
obesitas en
diabetes daalt het SHBG en stijgt de vrije
testosteronfractie. In de huid wordt testosteron door 5-alfa-reductase in
dihydrotestosteron omgezet, dat de androgeenreceptoren van de haren sterk
stimuleert. Vellushaarfollikels kunnen daardoor terminale haren gaan
produceren. Hirsutisme kan ook worden veroorzaakt door een verhoogde
gevoeligheid van de haarfollikel voor androgenen of door een verhoogde
activiteit van 5-alfa-reductase.
Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
Bij het polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
ontstaan
cysten in de ovaria, die teveel testosteron aanmaken. Naast hirsutisme
is er ook een onregelmatige menstruatie en infertiliteit. Het polycysteus ovarium
syndroom wordt ook vaak gezien in combinatie met
obesitas en diabetes.
Lab: verhoogd vrij testosteron, soms verhoogd DHEAS en androsteendion.
Erfelijke aanleg, familiaal,
rasgebondenBij een deel van de vrouwen is hirsutisme erfelijk bepaald,
meerdere vrouwen in de familie hebben last van
overbeharing. Dit ziet men soms in Turkse, Marokkaanse of Griekse families.
Het kan zijn dat zij teveel testosteron in het bloed hebben, maar wat ook
voorkomt is dat de hoeveelheid testosteron normaal is, maar dat de haren er
verhoogd gevoelig voor zijn.
![Gezichtshaar (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Gezichtshaar](../../../afbeeldingen/gezichtshaar-1z.jpg) |
![Gezichtshaar (klik op foto voor vergroting) [bron: internet] Gezichtshaar](../../../afbeeldingen/gezichtshaar-2z.jpg) |
gezichtshaar |
gezichtshaar |
Overige endocrinologische
afwijkingen Behalve in de eierstokken wordt testosteron
ook in de bijnieren gemaakt. Bij aandoeningen aan de bijnieren (Cushing
syndroom, congenitale bijnierhyperplasie, 21-hydroxylase deficiëntie,
3-b-hydroxysteroïd-dehydrogenase deficiëntie, tumoren, adenoom, carcinoom) kan ook
hirsutisme ontstaan. Hirsutisme kan ook voorkomen bij hyperprolactinemie
(verlaagd SHBG), paraneoplastisch (androgeen producerende tumor), syndroom
van Morgagni, Achard-Thiers, Hurler, of Cornelia de Lange I syndroom,
hyperthecose, ovariumtumoren, pseudohermaphroditismus feminismus, gonadale
dysgenesie.
Geneesmiddelen
Sommige geneesmiddelen kunnen hirsutisme
veroorzaken (sommige orale anticonceptiva, anabole steroïden, testosteron,
danazol, metoclopramide, methyldopa, valproate, reserpine, fenytoine,
hydralazine, minoxidil, tamoxifen, ciclosporine, prasterone, e.a.).
Klinisch beeld en scorekaart:Donkere en
stugge haren op de bovenlip, de kin, in de hals, op de borst, rond de
tepels, op de buik, op de rug en aan de binnenzijde van de bovenbenen. Er
zijn allerlei gradaties in variërend van enkele donkere haren tot forse
haargroei. Voor het vastleggen van de ernst worden hirsutisme score kaarten
gebruikt (zie voorbeeld hieronder). Mild hirsutisme heeft een score van
8-15. Bij moderate to severe hirsutisme (score > 15) is er meer kans op een
endocriene afwijking en is het verstandig om androgene hormonen te bepalen
en echografisch onderzoek te doen van ovaria en bijnieren. Vooral bij hoge
androgene spiegels kan ook virilisatie optreden: alopecia androgenetica,
amenorrhoe, clitorishypertrofie, acne, borstatrofie, stemverlaging,
mannelijke habitus. Symptomen Cushing syndroom: obesitas romp,
vollemaangezicht, buffalo hump, striae, proximale spierzwakte.
Bijnierschorshyperplasie en PCOS: premature groei pubisbeharing. Hyperprolactinemie: galactorrhoe, acromegalie.
![Ferriman-Gallwey Scoring System for Hirsutism (klik op foto voor vergroting) [bron: New England J Medicine 2005;353:2578-2588] Ferriman-Gallwey Scoring System for Hirsutism](../../../afbeeldingen/illustraties/hirsutisme-scorekaart-2z.jpg)
Ferriman-Gallwey Scoring System for Hirsutism
(Rozenfield RL. Hirsutism. N Engl J Med 2005;353:2578-2588).
Diagnostiek:Indien er redenen zijn om te
denken aan hormonale stoornissen, zoals een onregelmatige menstruatie, dan
is verder onderzoek nodig. De opties zijn om zelf bloedonderzoek te doen, of
door te verwijzen naar een gynaecoloog of een internist / endocrinoloog.
Verwijzen naar een gynaecoloog ligt het meest voor de hand omdat een vaak
voorkomende oorzaak het polycysteus ovariumsyndroom is. En daarvoor is gynaecologisch
onderzoek, plus een echo van de eierstokken (ovaria) nodig.
Hormonale screeningMeestal volstaat het
bepalen van totaal
testosteron (normaal 0.5-3.0
nmol/l, sterk verhoogd bij > 7 nmol/l) en
DHEA-S
(dehydro-epi-androsteron-sulfaat, normaal <10.3 μmol/l, sterk verhoogd bij
>18.5 mmol/l). Het ideale moment voor labonderzoek is 's ochtends vroeg, op
dag 2-5 van de cyclus (de eerste menstruatie dag = dag 1 van de cyclus). In
ieder geval voor dag 10 (rond de ovulatie is er een piek in FSH), en niet
tijdens pilgebruik. Een nauwkeurige screening omvat testosteron, SHBG,
DHEA-sulfaat, D4-androsteendion, LH, FSH, progesteron, 17-OH-progesteron,
17-beta-E2, en FAI (FAB). In veel ziekenhuizen worden patiënten voor deze screening verwezen
naar de gynaecoloog omdat de expertise van de gynaecoloog in het
vervolgbeleid ook nodig is. Op indicatie prolactine, plasmacortisol, GH,
glucose en lipiden (verhoogd bij PCOS) en TSH. Een verhoogd testosteron en/of DHEA-S
kan wijzen op Cushing’s syndroom, PCO, of een neoplasma en is een reden voor
aanvullend onderzoek, o.a. dexamethason-suppressietest (als de waarden
normaliseren is een carcnoom of adenoom onwaarschijnlijk), beeldvormend onderzoek ovaria en bijnieren,
zoeken naar een endocrinologische tumor (vooral bij plotseling en snel
progressief hirsutisme en hirsutisme ontstaan op latere leeftijd)
Therapie:Afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Bij PCOS een anticonceptiepil
zoals Yasmin (ethinylestradiol en drospirenon) of Diane 35 (ethinylestradiol
en cyproteronacetaat). Bij overgewicht proberen af te vallen. Bij bijnier-,
ovarium- of hypofysetumoren meestal chirurgische excisie.
Behandeling
met een anticonceptiepil heeft vaak een gunstig effect bij hirsutisme en het
kan bovendien de menstruatiecyclus reguleren. Soms is het nodig om extra cyproteronacetaat aan de
behandeling toe te voegen (50 of 100 mg per dag) volgens een vast schema.
Cyproteronacetaat lijkt op testosteron en verdringt testosteron van de
bindingsplaatsen op de haarzakjes en daardoor wordt de werking van het
mannelijke hormoon geremd. Het gebruik van een anticonceptiepil kan
de volgende bijwerkingen hebben: misselijkheid, hoofdpijn, gevoelige of
gespannen borsten en een verhoogd risico op trombose. Cyproteronacetaat
heeft in de gebruikelijke dosering (tot maximaal 100 mg per dag volgens een
cyclisch schema) geen ernstige bijwerkingen. Soms kunnen vrouwen last
krijgen van gewichtstoename, stemmingsveranderingen of onregelmatige
vaginale bloedingen. Als er bezwaren zijn tegen de hormonale
behandeling kan worden gekozen voor behandeling met het geneesmiddel
spironolacton. Dit geneesmiddel blokkeert de werking van mannelijke
hormonen, maar kan ook vervelende bijwerkingen hebben, zoals toename van de
urineproductie, misselijkheid, pijnlijke borsten en menstruatiestoornissen.
Vanwege deze bijwerkingen wordt het niet vaak gebruikt. Verder bestaat er de
kans dat spironolacton niet veilig is voor het ongeboren kind. Daarom is het
middel niet geschikt voor vrouwen die zwanger willen worden.
In 2020
is er een waarschuwing uitgegeven over een verhoogd risico op het ontstaan
van meningeomen bij gebruik van cyproteronacetaat. Dit effect is
dosisafhankelijk (vooral bij hogere doses vanaf 25 mg per dag treedt het op)
en neemt toe naarmate de cumulatieve dosering toeneemt (bij meer dan 3 g is
er een duidelijk verhoogd risico). Het middel is gecontraindiceerd bij
aanwezigheid of voorgeschiedenis van meningeomen, moet gestaakt bij het
ontstaan van een meningeoom, en patiënten moeten worden gecontroleerd op
symptomen passend bij meningeomen. Het voorschrijven van cyproteron 10 of 50
mg aan vrouwen met hirsutisme, alopecia androgenetica, acne of seborroe (de
dermatologische indicaties) moet alleen gebeuren als er onvoldoende
resultaat wordt bereikt met de lagere doseringen (2 mg in de Diane pil) of
met andere behandelopties.
R/
Yasmin (ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg).
R/ Cilest
(ethinylestradiol 35 microg, norgestimaat 250 microg).
R/ Diane-35 (ethinylestradiol 35 microg,
cyproteronacetaat 2 mg) 1 dd 1 dragee gedurende eerste 21 dagen van de cyclus (eerste keer starten op
eerste dag menstruatie, na 3 weken innemen 1 week pauze (waarin volgende menstruatie).
Zie de opmerkingen over het
tromboserisico bij OAC's.
R/ Diane-35 samen met 10 mg Androcur
(cyproteronacetaat) gedurende de eerste 15 dagen van de cyclus.
R/ Diane-35
samen met 50-100 mg Androcur (cyproteronacetaat) gedurende de eerste 10 dagen van de
cyclus.
R/
Acelyn (ethinylestradiol) 1 dd 0.05 mg gedurende
eerste 21 dagen, samen met 1-2 tab Androcur 50 gedurende eerste 10 dagen.
R/ Androcur (cyproteronacetaat) 1 dd 20-30 mg continu (bij postmenopauzale
vrouwen).
R/ Prednisolon 5-7.5 mg per dag.
R/ Spironolacton 2 dd
50-100 mg (wordt gebruikt in de USA omdat cyproteron daar niet verkrijgbaar
is).
R/ LHRH-antagonisten (nafareline
neusspray). Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee
hebben.
R/ Propecia (finasteride) 1 mg per dag (niet zonder risico bij
vrouwen). Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee hebben.
R/ Flutamide 1 dd 250-500 mg.
Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee hebben.
Verwijderen van harenIndien het niet mogelijk is om de
haargroei met hormonale geneesmiddelen te behandelen, of indien dit
onvoldoende werkt, dan kan de overmatige haargroei op allerlei manieren
worden bestreden, o.a. met het bleken van de haren met waterstofperoxide
(H2O2) 6%, ontharingscrème, scheren, manueel of elektrisch epileren,
harsbehandeling of behandeling met laser (Alexandrite laser, diode laser) of
flitslamp (IPL). Bij vrouwen met
een donkere huidskleur bestaat een verhoogd risico op het ontstaan van
pigmentafwijkingen en littekens als gevolg van epileren, harsen en laser- of
flitslampbehandeling.
R/ Vaniqa 11.5% crème (115 mg eflornithine
hydrochloride-monohydraat) tube à 60 g, 2 dd aanbrengen (
zie
bijsluiter). Wordt niet vergoed, online verkrijgbaar zonder recept.
R/ Waterstofperoxide (H2O2) 6%.
Referenties
1. |
Rozenfield RL. Hirsutism. N Engl J Med
2005;353:2578-2588. |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.