Hirsutisme is overmatige haargroei bij vrouwen, in een mannelijk patroon. Dat betekent dat er haren groeien op plaatsen waar vrouwen normaal geen haren hebben, zoals op het gezicht (baard en snor), in de hals, op de borst, rond de tepels, op de onderbuik tussen navel en schaamstreek, en op de benen. De haren zijn ook donker en dik, veel meer zichtbaar dan de lichtgekleurde kleine donshaartjes die normaal gesproken op het gezicht en het lichaam van vrouwen voorkomen en die niet of nauwelijks zichtbaar zijn. Hirsutisme komt vaak voor, circa 5% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft er last van.

hirsutisme	hirsutisme

vellushaar	terminaal haar

Oorzaken van hirsutisme
De oorzaak is meestal een te hoog gehalte aan testosteron in het bloed. Patiëntes hebben soms ook acne en menstruatiestoornissen. Androgenen worden geproduceerd in ovarium (via LH) en bijnierschors (via ACTH). Zij produceren de helft van het testosteron, de rest wordt gevormd door perifere omzetting van androsteendion, DHEA en DHEAS. Het testosteron is voor 98% gebonden aan SHBG (sex hormone binding globulin). Bij o.a. obesitas en diabetes daalt het SHBG en stijgt de vrije testosteronfractie. In de huid wordt testosteron door 5-alfa-reductase in dihydrotestosteron omgezet, dat de androgeenreceptoren van de haren sterk stimuleert. Vellushaarfollikels kunnen daardoor terminale haren gaan produceren. Hirsutisme kan ook worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van de haarfollikel voor androgenen of door een verhoogde activiteit van 5-alfa-reductase.

Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
Bij het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) ontstaan cysten in de ovaria, die teveel testosteron aanmaken. Naast hirsutisme is er ook een onregelmatige menstruatie en infertiliteit. Het polycysteus ovarium syndroom wordt ook vaak gezien in combinatie met obesitas en diabetes. Lab: verhoogd vrij testosteron, soms verhoogd DHEAS en androsteendion.

Erfelijke aanleg, familiaal, rasgebonden
Bij een deel van de vrouwen is hirsutisme erfelijk bepaald, meerdere vrouwen in de familie hebben last van overbeharing. Dit ziet men soms in Turkse, Marokkaanse of Griekse families. Het kan zijn dat zij teveel testosteron in het bloed hebben, maar wat ook voorkomt is dat de hoeveelheid testosteron normaal is, maar dat de haren er verhoogd gevoelig voor zijn.

gezichtshaar	gezichtshaar

Overige endocrinologische afwijkingen
Behalve in de eierstokken wordt testosteron ook in de bijnieren gemaakt. Bij aandoeningen aan de bijnieren (Cushing syndroom, congenitale bijnierhyperplasie, 21-hydroxylase deficiëntie, 3-b-hydroxysteroïd-dehydrogenase deficiëntie, tumoren, adenoom, carcinoom) kan ook hirsutisme ontstaan. Hirsutisme kan ook voorkomen bij hyperprolactinemie (verlaagd SHBG), paraneoplastisch (androgeen producerende tumor), syndroom van Morgagni, Achard-Thiers, Hurler, of Cornelia de Lange I syndroom, hyperthecose, ovariumtumoren, pseudohermaphroditismus feminismus, gonadale dysgenesie.

Geneesmiddelen
Sommige geneesmiddelen kunnen hirsutisme veroorzaken (sommige orale anticonceptiva, anabole steroïden, testosteron, danazol, metoclopramide, methyldopa, valproate, reserpine, fenytoine, hydralazine, minoxidil, tamoxifen, ciclosporine, prasterone, e.a.).

Klinisch beeld en scorekaart:
Donkere en stugge haren op de bovenlip, de kin, in de hals, op de borst, rond de tepels, op de buik, op de rug en aan de binnenzijde van de bovenbenen. Er zijn allerlei gradaties in variërend van enkele donkere haren tot forse haargroei. Voor het vastleggen van de ernst worden hirsutisme score kaarten gebruikt (zie voorbeeld hieronder). Mild hirsutisme heeft een score van 8-15. Bij moderate to severe hirsutisme (score > 15) is er meer kans op een endocriene afwijking en is het verstandig om androgene hormonen te bepalen en echografisch onderzoek te doen van ovaria en bijnieren. Vooral bij hoge androgene spiegels kan ook virilisatie optreden: alopecia androgenetica, amenorrhoe, clitorishypertrofie, acne, borstatrofie, stemverlaging, mannelijke habitus. Symptomen Cushing syndroom: obesitas romp, vollemaangezicht, buffalo hump, striae, proximale spierzwakte. Bijnierschorshyperplasie en PCOS: premature groei pubisbeharing. Hyperprolactinemie: galactorrhoe, acromegalie.

Ferriman-Gallwey Scoring System for Hirsutism (Rozenfield RL. Hirsutism. N Engl J Med 2005;353:2578-2588).


Diagnostiek:
Indien er redenen zijn om te denken aan hormonale stoornissen, zoals een onregelmatige menstruatie, dan is verder onderzoek nodig. De opties zijn om zelf bloedonderzoek te doen, of door te verwijzen naar een gynaecoloog of een internist / endocrinoloog. Verwijzen naar een gynaecoloog ligt het meest voor de hand omdat een vaak voorkomende oorzaak het polycysteus ovariumsyndroom is. En daarvoor is gynaecologisch onderzoek, plus een echo van de eierstokken (ovaria) nodig.

Hormonale screening
Meestal volstaat het bepalen van totaal testosteron (normaal 0.5-3.0 nmol/l, sterk verhoogd bij > 7 nmol/l) en DHEA-S (dehydro-epi-androsteron-sulfaat, normaal <10.3 μmol/l, sterk verhoogd bij >18.5 mmol/l). Het ideale moment voor labonderzoek is 's ochtends vroeg, op dag 2-5 van de cyclus (de eerste menstruatie dag = dag 1 van de cyclus). In ieder geval voor dag 10 (rond de ovulatie is er een piek in FSH), en niet tijdens pilgebruik. Een nauwkeurige screening omvat testosteron, SHBG, DHEA-sulfaat, D4-androsteendion, LH, FSH, progesteron, 17-OH-progesteron, 17-beta-E2, en FAI (FAB). In veel ziekenhuizen worden patiënten voor deze screening verwezen naar de gynaecoloog omdat de expertise van de gynaecoloog in het vervolgbeleid ook nodig is. Op indicatie prolactine, plasmacortisol, GH, glucose en lipiden (verhoogd bij PCOS) en TSH. Een verhoogd testosteron en/of DHEA-S kan wijzen op Cushing’s syndroom, PCO, of een neoplasma en is een reden voor aanvullend onderzoek, o.a. dexamethason-suppressietest (als de waarden normaliseren is een carcnoom of adenoom onwaarschijnlijk), beeldvormend onderzoek ovaria en bijnieren, zoeken naar een endocrinologische tumor (vooral bij plotseling en snel progressief hirsutisme en hirsutisme ontstaan op latere leeftijd)

Therapie:
Afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Bij PCOS een anticonceptiepil zoals Yasmin (ethinylestradiol en drospirenon) of Diane 35 (ethinylestradiol en cyproteronacetaat). Bij overgewicht proberen af te vallen. Bij bijnier-, ovarium- of hypofysetumoren meestal chirurgische excisie.

Behandeling met een anticonceptiepil heeft vaak een gunstig effect bij hirsutisme en het kan bovendien de menstruatiecyclus reguleren. Soms is het nodig om extra cyproteronacetaat aan de behandeling toe te voegen (50 of 100 mg per dag) volgens een vast schema. Cyproteronacetaat lijkt op testosteron en verdringt testosteron van de bindingsplaatsen op de haarzakjes en daardoor wordt de werking van het mannelijke hormoon geremd. Het gebruik van een anticonceptiepil kan de volgende bijwerkingen hebben: misselijkheid, hoofdpijn, gevoelige of gespannen borsten en een verhoogd risico op trombose. Cyproteronacetaat heeft in de gebruikelijke dosering (tot maximaal 100 mg per dag volgens een cyclisch schema) geen ernstige bijwerkingen. Soms kunnen vrouwen last krijgen van gewichtstoename, stemmingsveranderingen of onregelmatige vaginale bloedingen. Als er bezwaren zijn tegen de hormonale behandeling kan worden gekozen voor behandeling met het geneesmiddel spironolacton. Dit geneesmiddel blokkeert de werking van mannelijke hormonen, maar kan ook vervelende bijwerkingen hebben, zoals toename van de urineproductie, misselijkheid, pijnlijke borsten en menstruatiestoornissen. Vanwege deze bijwerkingen wordt het niet vaak gebruikt. Verder bestaat er de kans dat spironolacton niet veilig is voor het ongeboren kind. Daarom is het middel niet geschikt voor vrouwen die zwanger willen worden.

In 2020 is er een waarschuwing uitgegeven over een verhoogd risico op het ontstaan van meningeomen bij gebruik van cyproteronacetaat. Dit effect is dosisafhankelijk (vooral bij hogere doses vanaf 25 mg per dag treedt het op) en neemt toe naarmate de cumulatieve dosering toeneemt (bij meer dan 3 g is er een duidelijk verhoogd risico). Het middel is gecontraindiceerd bij aanwezigheid of voorgeschiedenis van meningeomen, moet gestaakt bij het ontstaan van een meningeoom, en patiënten moeten worden gecontroleerd op symptomen passend bij meningeomen. Het voorschrijven van cyproteron 10 of 50 mg aan vrouwen met hirsutisme, alopecia androgenetica, acne of seborroe (de dermatologische indicaties) moet alleen gebeuren als er onvoldoende resultaat wordt bereikt met de lagere doseringen (2 mg in de Diane pil) of met andere behandelopties.

R/ Yasmin (ethinylestradiol 30 microg, drospirenon 3 mg).
R/ Cilest (ethinylestradiol 35 microg, norgestimaat 250 microg).
R/ Diane-35 (ethinylestradiol 35 microg, cyproteronacetaat 2 mg) 1 dd 1 dragee gedurende eerste 21 dagen van de cyclus (eerste keer starten op eerste dag menstruatie, na 3 weken innemen 1 week pauze (waarin volgende menstruatie). Zie de opmerkingen over het tromboserisico bij OAC's.
R/ Diane-35 samen met 10 mg Androcur (cyproteronacetaat) gedurende de eerste 15 dagen van de cyclus.
R/ Diane-35 samen met 50-100 mg Androcur (cyproteronacetaat) gedurende de eerste 10 dagen van de cyclus.
R/ Acelyn (ethinylestradiol) 1 dd 0.05 mg gedurende eerste 21 dagen, samen met 1-2 tab Androcur 50 gedurende eerste 10 dagen.
R/ Androcur (cyproteronacetaat) 1 dd 20-30 mg continu (bij postmenopauzale vrouwen).
R/ Prednisolon 5-7.5 mg per dag.
R/ Spironolacton 2 dd 50-100 mg (wordt gebruikt in de USA omdat cyproteron daar niet verkrijgbaar is).
R/ LHRH-antagonisten (nafareline neusspray). Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee hebben.
R/ Propecia (finasteride) 1 mg per dag (niet zonder risico bij vrouwen). Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee hebben.
R/ Flutamide 1 dd 250-500 mg. Alleen voor te schrijven door artsen die hier ervaring mee hebben.

Verwijderen van haren
Indien het niet mogelijk is om de haargroei met hormonale geneesmiddelen te behandelen, of indien dit onvoldoende werkt, dan kan de overmatige haargroei op allerlei manieren worden bestreden, o.a. met het bleken van de haren met waterstofperoxide (H2O2) 6%, ontharingscrème, scheren, manueel of elektrisch epileren, harsbehandeling of behandeling met laser (Alexandrite laser, diode laser) of flitslamp (IPL). Bij vrouwen met een donkere huidskleur bestaat een verhoogd risico op het ontstaan van pigmentafwijkingen en littekens als gevolg van epileren, harsen en laser-  of flitslampbehandeling.
R/ Vaniqa 11.5% crème (115 mg eflornithine hydrochloride-monohydraat) tube à 60 g, 2 dd aanbrengen (zie bijsluiter). Wordt niet vergoed, online verkrijgbaar zonder recept.
R/ Waterstofperoxide (H2O2) 6%.





Referenties

1.	Rozenfield RL. Hirsutism. N Engl J Med 2005;353:2578-2588.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.