Hidradenitis suppurativa (synoniemen: acne ectopica of acne inversa) is een chronische ontsteking uitgaande van de haarfollikels in met name de oksels en liezen. Minder frequente lokalisaties zijn nates, peri-anaal, pubisregio, submammair, nek, oren, borst, rug, flank, en navel. Het komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen hebben het vaak in de liesregio, mannen vaker peri-anaal. Naast comedonen en pustels kunnen multipele transversale gangen, holten en tunnels (fistels), ontstoken cysten, abcessen, fistels, pijnlijke erythemateuze noduli en nodi en littekens en contracturen (fibrose) aanwezig zijn. Regelmatig ontstaan grote en pijnlijke abcessen, die uiteindelijk doorbreken met uitvloed van purulent of seropurulent materiaal (S. aureus, Streptococcen, gram-neg anaëroben en aëroben). In de diepte wordt vaak een gelatineuze paarse substantie aangetroffen: dit is het ontstekingsinfiltraat, een mix van leukocyten, macrofagen, meerkernige reuscellen, keratinocyten, keratine, en folliculaire stamcellen. De ernst is wisselend: soms zijn er enkele laesies, soms is een geheel gebied ingenomen door ontstekingsinfiltraten en fistels (zie ook de Hurley classificatie van hidradenitis suppurativa).

Hurley 1	Hurley 2	Hurley 3

Hidradenitis (zweetklierontsteking) is eigenlijk een verkeerde naam. Aanvankelijk dacht men vanwege de lokalisatie in de oksels dat de ontsteking uitging van de apocriene zweetklieren. De huidige gedachte is dat het ontstaat door obstructie van de uitvoergang van het haartalgklier complex door een hoornprop, gevolgd door ruptuur van de afvoergang. Omdat echter wereldwijd de term hidradenitis suppurativa het meest gebruikt wordt, is het beter om die aan te houden.

Predisponerende factoren: roken, overgewicht, familiaal, zweten, warmte, broeien (in lichaamsplooien), mechanische belasting (knellende kleding, schurende kleding, beweging, bepaalde hobby's zoals wielrennen, paardrijden). Een groot deel van de patiënten rookt, en in de categorie ernstige HS patiënten loopt dit percentage op tot boven de 95%. Het mechanisme waardoor roken HS veroorzaakt is niet precies bekend; een van de theorieën is dat sigarettenrook componenten bevat zoals teer en dioxinen die comedogeen zijn en de zwarte pluggen veroorzaken die HS patiënten annex rokers vaak hebben. Het is niet aangetoond dat HS verergert door scheren van de oksels of liezen of door het gebruik van deodorant of wassen met zeep. Er is een associatie met reumatoïde arthritis, m. Crohn, en diabetes. Bij langdurige ontstekingen kan amyloidosis en plaveiselcarcinoom ontstaan. Sommige patiënten hebben een combinatie van HS met andere ontstekingen die veroorzaakt worden door een folliculaire afsluiting, namelijk acne conglobata, perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens, en sinus pilonidalis, ook wel de acne tetrade genoemd. Ook combinaties met pyoderma gangrenosum of vulvaire Crohn-ulcera (slit-like lesions) komen voor. Een aparte zeldzame variant is de plaque vorm hidradenitis. Plaquevorm HS kan lijken op pyoderma gangrenosum, het verschil is dat het oppervlakkig is, langzaam progressief en dat er geen ulcera ontstaan. Er zijn case-reports over een associatie met auto-inflammatoire aandoeningen zoals het SAPHO syndroom, PAPA syndroom (pyogene artritis, pyoderma gangrenosum, acne), PASH syndroom, PAPASH syndroom.

Therapie:
Algemene maatregelen: stoppen met roken, afvallen, zacht droog ondergoed zonder schurende elastieken randen, huid schoon houden (normaal douchen volstaat, voor het schoonhouden van de huid zijn geen extra maatregelen nodig). Het nut van antiseptica bij HS is niet aangetoond, de ontstekingen zitten diep onder de huid en de rol van bacteriën is beperkt. Bij gelijktijdige aanwezigheid van folliculitis kunnen lokale antiseptica wel zinvol zijn. Lokaal clindamycine lotion zou volgens 1 placebo-gecontroleerde studie wel iets kunnen doen.
R/ eventueel lokale antibiotica zoals genoemd bij acne (Dalacin-T, erytromycine applicatievloeistof), of fucidine crème 3 dd.
R/ Resorcinol in hoge doseringen (15% resorcinol in lanettecrème I FNA).
Er is een kant en klaar 15% preparaat van Fagron in de handel, vermeld dit op het recept zodat apothekers het niet zelf hoeven te gaan maken.
S/ Breng de crème 1 x per dag aan op de aangedane gebieden (liezen, oksels). Doe het bij voorkeur 's nachts en draag er goedkoop katoen ondergoed overheen waarbij het niet erg is dat het bruin verkleurd. Indien er irritatie ontstaat om de dag of eens per 2-3 dagen.
R/ Differin gel 1 dd 's avonds in oksels of liezen op gebieden met afgesloten comedonen (blackheads).
R/ Hibiscrub of Betadine scrub bij folliculitis.

Langdurige behandeling (2-3 maanden, zonodig langer) met ontstekingsremmende antibiotica:
R/ doxycycline 1-2 dd 100 mg.
R/ Minocin (minocycline) 1-2 dd 100 mg. Bij goed effect kijken of een lagere onderhoudsdosering werkt (1 dd Minocin-50).

Alternatieven met waarschijnlijk ook een anti-inflammatoire nevenwerking:
R/ Klacid (claritromycine) 500 mg dd, Zithromax (azitromycine) 1 dd 250 mg, of erytromycine 2-4 dd 500 mg.

Bij acute ernstige infecties, uitgebreide abcessen kortdurend breedwerkende (inclusief anaëroben) antibiotica:
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 dd 625 mg voor korte episoden 1-2 weken, eventueel langer in ernstige gevallen.
R/ Dalacin (clindamycine) 2-4 dd 300 mg. Als bijwerking van Dalacin kan een pseudomembraneuze colitis (diaree, slijm, bloed) optreden t.g.v. Clostridium difficile overgroei in de darm. In dat geval clindamycine staken en 4 dd 250 mg vancomycine geven.

Bij ernstige hidradenitis suppurativa:
R/ Dalacin (clindamycine) 2 dd 300 mg + rifampicine 2 dd 300 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie, 2-4 maanden of langer).
R/ Dalacin (clindamycine) 4 dd 300 mg + Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 500 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie).
R/ Rifampicine 1 dd 10 mg/kg + moxifloxacine 1 dd 400 mg + metronidazol 3 dd 500 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie).
R/ Levofloxazine 1-2 dd 500 mg gedurende 1-2 weken (in ernstige gevallen, specialistische therapie).

Ontstekingsverschijnselen kunnen worden onderdrukt met intralesionale of systemische steroiden:
R/ Kenacort 10 mg/ml onverdund intralesionaal in cysten en nodi.
R/ Prednisolon stootkuur 1 dd 40-60 mg, met 5 mg per dag afbouwen (42 resp 84 tab), of 1 dd 20 mg voor langere tijd, in combinatie met antibiotica.

Overige middelen:
R/ Diane 35, eventueel plus 10-50 mg Androcur gedurende de eerste 10 dagen (Hammerstein-schema), is soms effectief. Zie de opmerkingen over het tromboserisico bij OAC's.
R/ Isotretinoïne 0.5-1.0 mg/kg, teleurstellend effect. Iets beter werkt Neotigason (acitretine) 1 dd 25-30 mg.
R/ Eventueel immunomodulerende middelen zoals Dapson (DDS), Lampren (clofazimine) 2-3 dd 100 mg.

Laser epilatie:
Bij recidiverende hidradenitis suppurativa in de oksels en in de pubisregio kunnen de haren preventief worden verwijderd met medische ontharingslasers (NdYAG laser of Alexandriet laser). Dit werkt preventief, het voorkomt nieuwe ontstekingen. Het doel daarbij is om permanente ontharing te bereiken. Dit lukt alleen met goede kwaliteit laserapparatuur met voldoende energie om de complete haarfollikel, inclusief het gebied met stamcellen waaruit een nieuwe follikel kan teruggroeien, te vernietigen (dus geen flitslampen). Andere voorwaarde is dat de haren donker moeten zijn en niet te dun (zie verder onder laser epilatie).

TNF-blokkerende middelen:
Uit recente studies blijkt dat hidradenitis suppurativa zeer goed reageert op behandeling met TNF blokkerende biologicals. Dit geldt vooral voor de subtypen van HS waarbij de inflammatoire component op de voorgrond staat. Het effect houdt enkele maanden (4-6) aan, bij sommigen is er een blijvende verbetering. Bestaande, reeds met epitheel beklede cysten en gangen reageren minder goed, maar kunnen in de fase dat de ontstekingen tot rust zijn gekomen chirurgisch worden aangepakt. De meeste ervaring is opgedaan met infliximab, maar ook de nieuwere anti-TNFA-alpha biological adalimumab (Humira) blijkt effectief te zijn. Vergelijkende studies ontbreken nog, maar uit de ervaringen die opgedaan zijn in het AMC, o.a. met patiënten die alle 3 de middelen hebben geprobeerd, blijkt dat infliximab het krachtigst werkt, op de voet gevolgd door Humira. Enbrel is niet effectief. Humira in de lage dosering zoals die bij psoriasis wordt gebruikt (40 mg om de week) is onvoldoende effectief; bij verhogen van de dosis tot 40 mg per week kon in een multicenter studie (Kimball et al.) wel effectiveit worden aangetoond. Dit komt overeen met de ervaringen die bij de ziekte van Crohn zijn opgedaan, een aandoening die qua ontstekingstype lijkt op hidradenitis, en er zelfs mee geassocieerd is. Naast TNF remmers wordt er ook geëxperimenteerd met ustekinumab en anakinra.
De huidige stand van zaken is dat zowel Infliximab als adalimumab kunnen worden gegeven bij ernstige vormen van HS. Infliximab wordt al sinds 2004 off-label verstrekt vanuit het budget voor dure geneesmiddelen van ziekenhuizen. Adalimumab is vanaf 30 juli 2015 geregistreerd voor hidradenitis suppurativa, in het doseringsschema 40 mg per week (eventueel met oplaad dosis 160 mg in week 1, 80 mg in week 3). Adalimumab in de hogere dosering is wel aanzienlijk duurder dan infliximab, zeker nu de eerste biosimulars voor infliximab op de markt komen omdat het patent van Remicade is verlopen. Gezien de hoge kosten en mogelijke bijwerkingen komen deze middelen alleen in aanmerking bij zeer ernstige vormen van acne ectopica met een duidelijke inflammatoire component waarbij waarbij de reguliere medicatie niet werkt of niet mogelijk is i.v.m. bijwerkingen, en waarbij chirurgische behandeling (nog) niet mogelijk is. Aanvullend op deze criteria wordt van de patiënt vereist om te stoppen met roken en (indien van toepassing) af te vallen. Ook moet het voor zowel patiënt als arts duidelijk zijn dat de behandeling met TNF remmers altijd gecombineerd moet worden met chirurgie! Wie infliximab voorschrijft maar nalaat om te opereren ontneemt de patiënt een kans op volledige genezing. Nadat alle fistels en abcessen chirurgisch zijn verwijderd kan de behandeling worden gestopt. Nicotine kan worden bepaald in het bloed (cotinine in serum) of in urine.

R/ Remicade of Remsima (infliximab, anti-TNF-alpha) 5 mg/kg i.v. op week 0, 2 en 6. Daarna om de 2 maanden totdat de ontstekingen volledig tot rust zijn gekomen. In die fase kan worden begonnen aan het excideren van de met epitheel beklede fistels, abcessen, en contracturen. Aanvankelijk (2004-2014) kregen in het AMC alle patiënten een half uur voorafgaande aan de gift 25-50 mg prednisolon-natriumsuccinaat (di-adreson F aquosum, DAF) i.v. geven + 1000 mg paracetamol + 10 mg Zyrtec om infusiereacties te voorkomen. In 2014 is dit gestopt omdat niet kon worden aangetoond dat dit effectief is (bij Crohn patiënten die dit niet kregen traden niet meer infusiereacties op). Voor het starten van TNF-remmers moet TBC uitgesloten worden middels Mantoux, IGRA en röntgenfoto. Foto's maken van alle plekken ter documentatie. Verder is het verstandig om een uitgangslab te doen (ontstekingsparameters) en gezondheidsvragenlijsten te gebruiken. Anamnese vragen, vragen naar de ernst, en vragen naar de kwaliteit van leven (DLQI en Skindex). Zie de documenten onder aan deze pagina en de documentatie op www.hidradenitis.eu. Het gebruik van infliximab bij hidradenitis suppurativa is off-label. Dat betekent dat de patiënt goed moet worden voorgelicht en dat er een informed consent / toestemmingsformulier moet worden getekend. Een jaar behandelen met infliximab kost circa 16.000 euro, inclusief de kosten van de dagbehandeling. De prijzen zijn aan het dalen omdat het patent op infliximab is verlopen.
R/ Humira (adalimumab) 160 mg week 1, 80 mg week 2, daarna 40 mg (0.8 ml) éénmaal per week (in milde gevallen / bij magere patiënten is het soms mogelijk om de dosering te verlagen naar éénmaal per 2 weken). Humira in de hoge dosering is sinds 2015 geregistreerd voor hidradenitis suppurativa. Een jaar behandelen met adalimumab kost circa 32.000 euro. Het patent is inmiddels verlopen, mogelijk komen er goedkopere alternatieven op de markt.

Vergoedingsperikelen biologicals
De vergoedingsregeling voor biologicals verandert bijna elk jaar. Sinds 2012 zijn alle TNF-remmers overgeheveld naar het ziekenhuis. Dat wil zeggen dat de geneesmiddelen niet meer rechtstreeks betaald worden door de zorgverzekeraars, maar dat ze betaald moeten worden uit het budget voor dure geneesmiddelen van het ziekenhuis. De ziekenhuizen kunnen dan achteraf de geneesmiddelkosten weer gedeeltelijk declareren bij de zorgverzekeraars d.m.v. een toeslag ('add-on') op de vergoeding (de DOT). Voor de indicatie HS kon infliximab in de periode 2012-2015 via deze route worden vergoed, maar adalimumab niet omdat het niet in de add-on regeling was opgenomen. Sinds 30 juli 2015 is adalimumab geregistreerd en kon opname in de add-on regeling worden aangevraagd. Vanaf het moment dat dit geregeld is kan adalimumab in principe ook worden voorgeschreven voor hidradenitis suppurativa. De praktijk is weerbarstiger: omdat de zorgkosten al weer een paar jaar gebudgetteerd zijn en niet mogen stijgen werken de grote (Academische) ziekenhuizen niet meer echt met declareren volgens DOT en add-on systematiek maar met een vast budget dat ze krijgen na onderhandeling met de grootste zorgverzekeraars. Ook afdelingen zijn gebudgetteerd en hebben een vast budget voor dure geneesmiddelen dat niet mag stijgen. Als er nieuwe dure geneesmiddelen bijkomen zoals adalimumab, dan wordt niet automatisch dit budget verhoogd. De consequentie is dat ondanks opname in de add-on regeling sommige ziekenhuizen cq afdelingen toch niet voldoende budget hebben om de nieuwe dure geneesmiddelen te betalen voor alle patiënten.

Chirurgisch ingrijpen:
Aanvullend op en in combinatie met de ontstekingsremmende therapieën (antibiotica, TNF-alpha remmers) is het ook nodig om chirurgisch in te grijpen. De mogelijkheden zijn:

1.	Incisie en drainage van abcesholten en cysten. Dit geeft tijdelijke verlichting van pijn, maar lost niets op.
2.	'Deroofing' van cysten en fistelgangen. De bodem van de cysten vormt de nieuwe huid. Geeft uiteindelijk een goed resultaat (secundaire wondgenezing). Kan ook bij diep gelegen gangen worden toegepast (zie voorbeeld).
3.	Excisie (grote ovalen, zonodig herhaaldelijk) van probleemgebieden (zie voorbeeld excisies in liezen of oksel)
4.	Fistulectomie, het zorgvuldig uitsnijden van fistels tot in gezond weefsel. Vaak kan hierna primair worden gesloten.
5.	Radicale chirurgische excisie van de oksel- of inguinale regio inclusief alle apocriene klieren, gevolgd door genezing per primam (zwaailap, split skin graft of primair sluiten) of secundam.

Het uitruimen van alle laesies is zeer belangrijk. Men kan niet vroeg genoeg beginnen met opereren. Helaas komt het nog te vaak voor dat patiënten veel te laat worden doorverwezen en het proces al zover voortgeschreden is dat opereren bijna niet meer mogelijk is, te mutilerend of te ingrijpend.

Combinatie therapie:
Bij zeer ernstige hidradenitis is het soms nodig om alle therapiemodaliteiten te combineren. Stap 1 is dan start antibiotica, meestal Dalacin (clindamycine) 2 dd 300 mg + rifampicine 2 dd 300 mg, stap 2 is voeg TNF-blokkers adalimumab of infliximab toe bij een inflammatoire component en stap 3 is start met chirurgisch ingrijpen, verwijder alle fistels en holten. De dermatoloog kan dat onder lokale verdoving doen bij laesies die niet groter zijn dan een hand (i.v.m. de maximale hoeveelheid lidocaïne per keer). Bij uitgebreide HS is het nodig dat dit onder narcose gebeurt en gedaan wordt door een plastisch chirurg of algemeen chirurg met ervaring in de aandoening. Na uitruimen kan de anti-TNF therapie weer gewoon worden gestopt. Dit is anders dan bij psoriasis of reuma patiënten, die de TNF remmers jarenlang of levenslang moeten gebruiken. Het is niet nodig om voor de operaties aan HS infliximab of adalimumab te stoppen, juist niet.


Subtypes HS:
Verder is het belangrijk om te beseffen dat er verschillende subtypen HS patiënten zijn. Er zijn patiënten met vooral fistels en holten, die meer gebaat zijn bij operaties dan bij ontstekingsremmers. Er zijn patiënten met een zeer uitgesproken inflammatoire component die baat hebben bij infliximab of adalimumab. En er zijn patiënten die vooral multipele losse pustels, nodi, abcessen hebben, vooral in plooien. Dit type komt vooral bij overgewicht voor en lijkt meer op furunculosis. Deze patiënten hebben antibiotica nodig, en moeten afvallen. Ook zijn er patiënten die maar 1 fistel hebben in een lies, al jarenlang soms, waarbij het probleem met 1 grote fistulectomie op te lossen is. Een aparte zeldzame vorm is de plaque-vorm hidradenitis. Dit zijn plaques die overal op het lichaam kunnen voorkomen en die langzaam uitbreiden naar alle kanten met een inflammatoire rand. De plaquevorm HS kan worden behandeld met systemische en lokale (Dermovate) anti-inflammatoire therapie in combinatie met deroofing. HS heeft een overlap met perianale fistels. Patiënten met perianale fistels kunnen het beste worden doorverwezen naar de algemeen chirurg.

Meer informatie:
Er is een patiëntenvereniging voor hidradenitis suppurativa (www.hidradenitis.nl). Patiënten kunnen hier ervaringen met lotgenoten delen.

Aanvullende voorlichting en informatie voor artsenen patiënten is te vinden op www.hidradenitis.eu en in de richtlijn hidradenitis suppurativa van de NVDV. Er is ook een goede Europese richtlijn hidradenitis suppurativa uit 2014.


Diverse documenten over infliximab bij hidradenitis suppurativa:
- patiëntenfolder over hidradenitis suppurativa
- patiëntenfolder over de behandeling van hidradenitis suppurativa met infliximab
- patiënteninformatie over infliximab (webpagina)
- Officiële patiënten bijsluiter van Remicade (infliximab)
- Officiële patiënten bijsluiter van Remsima (infliximab)
- Officiële patiënten bijsluiter van Humira (adalimumab)
- Uitgebreide informatie over infliximab voor artsen (SPC tekst)
- Uitgebreide informatie over adalimumab voor artsen (SPC tekst)
- Algemene voorlichtingsbrief over infliximab bij HS met uitleg over off label geneesmiddelen en de documenten
- Patiënten toestemmingsformulier voor het starten van infliximab
- Brief voor meenemen infliximab e.a. biologicals op reis (voor douane)

- Vragenlijst in te vullen door patiënt voorafgaand aan de behandeling
- Gecombineerde SF-36 / DLQI / SKINDEX vragenlijst voor evaluatie therapie effect
- Score formulier (Sartorius score)
- Start informatie set infliximab

		folder over hidradenitis suppurativa
		folder over het verwijderen van fistels bij hidradenitis suppurativa
		folder over het behandelen van hidradenitis suppurativa met infliximab
		fistels onder de huid

Referenties

1.	Mekkes JR, Hommes DW. Behandeling van hidradenitis suppurativa met deroofing en infliximab. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:196-197.
2.	De Groot AC, Sigurdsson V, van der Stek J. Acne inversa: huidige inzichten. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:225-231.
3.	Boer J, Bos WH, van der Meer JB. Hidradenitis suppurativa (acne inversa): behandeling met deroofing en resorcine. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:274-278.
4.	Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn's disease: response to treatment with infliximab. Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.
5.	Katsanos KH, Christodoulou DK, Tsianos EV: Axillary hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohn's disease patient. Am J Gastroenterol 2002; 97(8):2155-2156.
6.	Roussomoustakaki M, Dimoulios Ph, Chatzicostas C, Kritikos HD, Romanos J, Panayiotides JG, Kouroumalis EA: Hidradenitis suppurativa associated with Crohn's disease and spondyloarthropathy: response to anti-TNF therapy. J Gastroenterol 2003; 38:1000-1004.
7.	Lebwohl B, Sapadin N. Infliximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2003;49:S275-276.
8.	Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS: Infliximab for hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology 2003;149:1046-1049.
9.	Adams R, Gordon KB, Devenyi AG, Ioffreda MD. Severe hidradenitis suppurativa treated with infliximab infusion. Arch Dermatol 2003;139:1540-1542.
10.	Grant A. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. JAAD 2010;62:205-217.
11.	Kimball AB. Adalimumab for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa: a parallel randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:846-855.
12.	Mendonca CO, Griffiths CE. Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:977-978.
13.	van der Zee HH. The effect of combined treatment with oral clindamycin and oral rifampicin in patients with hidradenitis suppurativa. Dermatology 2009;219(2):143-147.
14.	Join-Lambert O. Efficacy of rifampin-moxifloxacin-metronidazole combination therapy in hidradenitis suppurativa. Dermatology 2011;222(1):49-58.
15.	Lindor NM, et al. A new autosomal dominant disorder of pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne: PAPA syndrome. Mayo Clin Proc 1997;72(7):611-615.
16.	van Rappard DC, Mekkes JR. Hidradenitis suppurativa not associated with CARD15/NOD2 mutation: a case series. Int J Dermatol 2014; 53: e77-9.
17.	Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008; 158:370-374.
18.	van Rappard DC, Mooij JE, Baeten DL, Mekkes JR. New onset polyarthritis during successful treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab. Br J Dermatol 2011; 165: 194-8.
19.	van Rappard DC, Mooij JE, Mekkes JR. Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 898-902.
20.	van Rappard DC, Mekkes JR. Treatment of severe hidradenitis suppurativa with infliximab in combination with surgical interventions. Br J Dermatol 2012; 167: 206-8.
21.	van Rappard DC, Leenarts MF, Meijerink-van ’t Oost L, Mekkes JR. Comparing treatment outcome of infliximab and adalimumab in patients with severe hidradenitis suppurativa. J Dermatolog Treat 2012; 23: 284-9.
22.	van Rappard DC, Limpens J, Mekkes JR. The off-label treatment of severe hidradenitis suppurativa with TNF-α inhibitors: a systematic review. J Dermatolog Treat 2013; 24: 392-404.
23.	van Rappard DC, Mekkes JR, Tzellos T. Randomized controlled trials for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 (submitted).
24.	van Rappard DC, Starink MV, van der Wal AC, de Rie MA, Mekkes JR. Four cases of plaque form hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 (submitted).
25.	Zouboulis CC et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa / acne inversa. JEADV 2015;29:619-644. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.