Hidradenitis suppurativa (synoniemen: acne ectopica of acne inversa) is een chronische ontsteking uitgaande van de haarfollikels in met name de oksels en liezen. Minder frequente lokalisaties zijn nates, peri-anaal, pubisregio, submammair, nek, oren, borst, rug, flank, en navel. Het komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen hebben het vaak in de liesregio, mannen vaker peri-anaal. Naast comedonen en pustels kunnen multipele transversale gangen, holten en tunnels (fistels), ontstoken cysten, abcessen, fistels, pijnlijke erythemateuze noduli en nodi en littekens en contracturen (fibrose) aanwezig zijn. Regelmatig ontstaan grote en pijnlijke abcessen, die uiteindelijk doorbreken met uitvloed van purulent of seropurulent materiaal (S. aureus, streptokokken, gram-neg anaëroben en aëroben). In de diepte wordt vaak een gelatineuze paarse substantie aangetroffen: dit is het ontstekingsinfiltraat, een mix van leukocyten, macrofagen, meerkernige reuscellen, keratinocyten, keratine, en folliculaire stamcellen. De ernst is wisselend: soms zijn er enkele laesies, soms is een geheel gebied ingenomen door ontstekingsinfiltraten en fistels (zie ook de Hurley classificatie van hidradenitis suppurativa).


Hidradenitis (zweetklierontsteking) is eigenlijk een verkeerde naam. Aanvankelijk dacht men vanwege de lokalisatie in de oksels dat de ontsteking uitging van de apocriene zweetklieren. De huidige gedachte is dat het ontstaat door obstructie van de uitvoergang van het haartalgklier complex door een hoornprop, gevolgd door ruptuur van de afvoergang. Omdat echter wereldwijd de term hidradenitis suppurativa het meest gebruikt wordt, is het beter om die aan te houden.

Predisponerende factoren: roken, overgewicht, familiaal, zweten, warmte, broeien (in lichaamsplooien), mechanische belasting (knellende kleding, schurende kleding, beweging, bepaalde hobby's zoals wielrennen, paardrijden). Een groot deel van de patiënten rookt, en in de categorie ernstige HS patiënten loopt dit percentage op tot boven de 95%. Het mechanisme waardoor roken HS veroorzaakt is niet precies bekend; een van de theorieën is dat sigarettenrook componenten bevat zoals teer en dioxinen die comedogeen zijn en de zwarte pluggen veroorzaken die HS patiënten annex rokers vaak hebben. Het is niet aangetoond dat HS verergert door scheren van de oksels of liezen of door het gebruik van deodorant of wassen met zeep. Er is een associatie met m. Crohn, diabetes, en (reumatoïde) artritis. Bij langdurige ontstekingen kan amyloidosis en plaveiselcarcinoom ontstaan. Sommige patiënten hebben een combinatie van HS met andere ontstekingen die veroorzaakt worden door een folliculaire afsluiting, namelijk acne conglobata, perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens, en sinus pilonidalis, ook wel de acne tetrade genoemd. Ook combinaties met pyoderma gangrenosum of vulvaire Crohn-ulcera (slit-like lesions) komen voor. Circa 1% van de patiënten heeft langzaam progressieve inflammatoire plaques op het lichaam. Deze zijn beschreven onder de naam plaque vorm hidradenitis, maar vermoedelijk gaat het toch om pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa. Pyoderma vegetans wordt nu beschouwd als een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum, het verschil is dat het oppervlakkig is, langzaam progressief en dat er geen ulcera ontstaan. Er zijn case-reports over een associatie met auto-inflammatoire aandoeningen zoals het SAPHO syndroom, PAPA syndroom (pyogene artritis, pyoderma gangrenosum, acne), PASH syndroom, PAPASH syndroom.

Therapie:
Algemene maatregelen: stoppen met roken, afvallen, zacht droog ondergoed zonder schurende elastieken randen, huid schoon houden (normaal douchen volstaat, voor het schoonhouden van de huid zijn geen extra maatregelen nodig). Het nut van antiseptica bij HS is niet aangetoond, de ontstekingen zitten diep onder de huid en de rol van bacteriën is beperkt. Bij gelijktijdige aanwezigheid van folliculitis kunnen lokale antiseptica wel zinvol zijn. Lokaal clindamycine lotion zou volgens 1 placebo-gecontroleerde studie wel iets kunnen doen. Het effect ervan is niet groot in verhouding tot de systemische therapieën, maar omdat de studie placebo-gecontroleerd was wordt het steeds weer genoemd in richtlijnen.
R/ eventueel lokale antibiotica zoals genoemd bij acne (Dalacin-T, erytromycine applicatievloeistof), of fucidine crème 3 dd.
R/ resorcinol in hoge doseringen (15% resorcinol in lanettecrème I FNA).
Er is een kant en klaar 15% preparaat van Fagron in de handel, vermeld dit op het recept zodat apothekers het niet zelf hoeven te gaan maken.
S/ Breng de crème 1 x per dag aan op de aangedane gebieden (liezen, oksels). Doe het bij voorkeur 's nachts en draag er goedkoop katoen ondergoed overheen waarbij het niet erg is dat het bruin verkleurd. Indien er irritatie ontstaat om de dag of eens per 2-3 dagen.
R/ Differin gel 1 dd 's avonds in oksels of liezen op gebieden met afgesloten comedonen (blackheads).
R/ Hibiscrub of Betadine scrub bij folliculitis.

Langdurige behandeling (2-3 maanden, zonodig langer) met ontstekingsremmende antibiotica:
R/ doxycycline 1-2 dd 100 mg of 1 dd 200 mg.
R/ minocycline 1-2 dd 100 mg. Bij goed effect kijken of een lagere onderhoudsdosering werkt (1 dd minocycline 50 mg).

Alternatieven met waarschijnlijk ook een anti-inflammatoire nevenwerking:
R/ claritromycine 500 mg dd, azitromycine 1 dd 250 mg, of erytromycine 2-4 dd 500 mg.

Bij acute ernstige infecties, uitgebreide abcessen kortdurend breedwerkende (inclusief anaëroben) antibiotica:
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg voor korte episoden 1-2 weken, eventueel langer in ernstige gevallen.
R/ clindamycine 2-4 dd 300 mg. Als bijwerking van clindamycine kan een pseudomembraneuze colitis (diarree, slijm, bloed) optreden t.g.v. Clostridium difficile overgroei in de darm. In dat geval clindamycine staken en 4 dd 250 mg vancomycine geven.

Bij ernstige hidradenitis suppurativa:
R/ cllindamycine 2 dd 300 mg + rifampicine 2 dd 300 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie, 2-4 maanden of langer).
R/ clindamycine 4 dd 300 mg + ciprofloxacine 2 dd 500 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie).
R/ rifampicine 1 dd 10 mg/kg + moxifloxacine 1 dd 400 mg + metronidazol 3 dd 500 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie).
R/ moxifloxacine 1 dd 400 mg + metronidazol 3 dd 500 mg (in ernstige gevallen, specialistische therapie).
R/ Levofloxazine 1-2 dd 500 mg gedurende 1-2 weken (in ernstige gevallen, specialistische therapie).

De behandelvolgorde is dat eerst doxycycline of minocycline wordt gegeven en als dat onvoldoende werkt clindamycine, eventueel in ernstige gevallen gecombineerd met rifampicine. Clindamycine + rifampicine is niet beter dan doxycycline of tetracycline, het is een alternatief. De belangrijkste werking heeft clindamycine, en dat kan daarom ook als monotherapie worden gegeven. De dosering is laag (2 dd 300 mg), de normale dosering bij infecties is 3 dd 600 mg. De belangrijkste bijwerking van de combinatie is maagdarmklachten, vooral zuurbranden is een reden om op te geven. Zuurbranden is een bijwerking van clindamycine. Een andere zeldzame maar wel belangrijke bijwerking is waterdunne diarree (pseudomembraneuze colitis). Rifampicine geeft vaak interacties met andere geneesmiddelen. Als er geen bijwerkingen zijn kan de combinatie langdurig worden voorgeschreven (maanden tot jaren).

Ontstekingsverschijnselen kunnen worden onderdrukt met intralesionale of systemische steroiden:
R/ Kenacort 10 mg/ml of 40 mg/ml onverdund intralesionaal in cysten en nodi.
R/ prednisolon stootkuur 1 dd 40-60 mg, met 5 mg per dag afbouwen (42 resp 84 tab), of 1 dd 20 mg voor langere tijd, in combinatie met antibiotica.
R/ dexamethason minipulse: 4-8 mg op 2 opeenvolgende dagen van de week.

Overige middelen:
R/ Diane 35, eventueel plus 10-50 mg Androcur gedurende de eerste 10 dagen (Hammerstein-schema), is soms effectief. Zie de opmerkingen over het tromboserisico bij OAC's.
R/ isotretinoïne 0.5-1.0 mg/kg, teleurstellend effect. Iets beter werkt acitretine 1 dd 25-30 mg.
R/ eventueel immunomodulerende middelen zoals dapson, 1 dd 100 mg, of clofazimine 2-3 dd 100 mg.

Laser epilatie:
Bij recidiverende hidradenitis suppurativa in de oksels en in de pubisregio kunnen de haren preventief worden verwijderd met medische ontharingslasers (NdYAG laser of Alexandriet laser). Dit werkt preventief, het voorkomt nieuwe ontstekingen. Het doel daarbij is om permanente ontharing te bereiken. Dit lukt alleen met goede kwaliteit laserapparatuur met voldoende energie om de complete haarfollikel, inclusief het gebied met stamcellen waaruit een nieuwe follikel kan teruggroeien, te vernietigen (dus geen flitslampen). Andere voorwaarde is dat de haren donker moeten zijn en niet te dun (zie verder onder laser epilatie).

TNF-blokkerende middelen:
Uit verschillende studies blijkt dat hidradenitis suppurativa goed reageert op behandeling met TNF blokkerende biologicals. Dit geldt vooral voor de subtypen van HS waarbij de inflammatoire component op de voorgrond staat. Bestaande, reeds met epitheel beklede cysten en gangen reageren minder goed, maar kunnen in de fase dat de ontstekingen tot rust zijn gekomen chirurgisch worden aangepakt. De eerste ervaringen zijn opgedaan met infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra) maar ook adalimumab (Humira) bleek effectief te zijn. Grote vergelijkende studies ontbreken, maar uit de ervaringen die opgedaan zijn in het AMC, o.a. met patiënten die beide middelen hebben geprobeerd, blijkt dat infliximab effectiever is dan adalimumab. Dat komt omdat de aanbevolen dosering van infliximab veel hoger is dan van adalimumab. Infliximab wordt op lichaamsgewicht gedoseerd, en bij onvoldoende effect wordt de dosis verhoogd en/of het interval verkleind. De aanbevolen dosis voor adalimumab is 40 mg per week of om de week, ongeacht het gewicht van de patiënt, en bij zware patiënten kan dat te laag zijn. Infliximab geeft wel meer bijwerkingen. Enbrel is niet effectief. Humira in de lage dosering zoals die bij psoriasis wordt gebruikt (40 mg om de week) is onvoldoende effectief; bij verhogen van de dosis tot 40 mg per week kon in een multicenter studie (Kimball et al.) wel effectiveit worden aangetoond. Dit komt overeen met de ervaringen die bij de ziekte van Crohn zijn opgedaan, een aandoening die qua ontstekingstype lijkt op hidradenitis, en er zelfs mee geassocieerd is. Naast TNF remmers wordt er ook geëxperimenteerd met ustekinumab en anakinra. Verder zijn er publicaties over gunstig effect van apremilast, en klinische trials (registratiestudies) met secukinumab zijn afgerond met als uitkomst dat dit ook effectief is.

De huidige stand van zaken is dat zowel infliximab als adalimumab kunnen worden gegeven bij ernstige vormen van HS. Infliximab wordt al sinds 2004 off-label verstrekt vanuit het budget voor dure geneesmiddelen van ziekenhuizen. Adalimumab is vanaf 30 juli 2015 geregistreerd voor hidradenitis suppurativa, in het doseringsschema 40 mg per week (eventueel met oplaad dosis 160 mg in week 1, 80 mg in week 3). Gezien de hoge kosten en mogelijke bijwerkingen komen deze middelen alleen in aanmerking bij zeer ernstige vormen van acne ectopica met een duidelijke inflammatoire component waarbij waarbij de reguliere medicatie niet werkt of niet mogelijk is i.v.m. bijwerkingen, en waarbij chirurgische behandeling (nog) niet mogelijk is. Aanvullend op deze criteria wordt van de patiënt vereist om te stoppen met roken en (indien van toepassing) af te vallen. Nicotine kan worden bepaald in het bloed (cotinine in serum) of in urine. Ook moet het voor zowel patiënt als arts duidelijk zijn dat de behandeling met TNF remmers altijd gecombineerd moet worden met chirurgie! Wie infliximab voorschrijft maar nalaat om te opereren ontneemt de patiënt een kans op volledige genezing. Nadat alle fistels en abcessen chirurgisch zijn verwijderd kan de behandeling worden gestopt.

R/ infliximab (anti-TNF-alpha) 5 mg/kg i.v. op week 0, 2 en 6. Daarna om de 2 maanden totdat de ontstekingen volledig tot rust zijn gekomen. In die fase kan worden begonnen aan het excideren van de met epitheel beklede fistels, abcessen, en contracturen. Aanvankelijk (2004-2014) kregen in het AMC alle patiënten een half uur voorafgaande aan de gift 25-50 mg prednisolon-natriumsuccinaat (di-adreson F aquosum, DAF) i.v. geven + 1000 mg paracetamol + 10 mg Zyrtec om infusiereacties te voorkomen. In 2014 is dit gestopt omdat niet kon worden aangetoond dat dit effectief is (bij Crohn patiënten die dit niet kregen traden niet meer infusiereacties op). Voor het starten van TNF-remmers moet latente TBC uitgesloten worden middels een röntgenfoto in combinatie met een vragenlijst die inschat hoe hoog het risico is op latente TBC. Foto's maken van alle plekken ter documentatie. Verder is het verstandig om een uitgangslab te doen (ontstekingsparameters) en gezondheids-vragenlijsten te gebruiken. Anamnese vragen, vragen naar de ernst, en vragen naar de kwaliteit van leven (DLQI en Skindex). Zie de documenten onder aan deze pagina en de documentatie op www.hidradenitis.eu. Het gebruik van infliximab bij hidradenitis suppurativa is off-label. Dat betekent dat de patiënt goed moet worden voorgelicht en dat er een informed consent / toestemmingsformulier moet worden getekend. Een jaar behandelen met infliximab kost circa 16.000 euro, inclusief de kosten van de dagbehandeling. De prijzen zijn aan het dalen omdat het patent op infliximab is verlopen.
R/ Humira (adalimumab) 160 mg in week 1, 80 mg in week 3, 40 mg in week 5 en daarna elke week 40 mg (in milde gevallen / bij magere patiënten is het soms mogelijk om de dosering te verlagen naar éénmaal per 2 weken). Voor kinderen van 12-17 jaar ≥ 30 kilo is het schema 80 mg in week 1, 40 mg in week 2, en daarna om de week 40 mg, of elke week 40 mg als 40 mg om de week onvoldoende is. De verschillende oplaadschema's zijn niet erg logisch maar zijn ontstaan omdat de registratiestudies op deze manier zijn opgezet. Een simpeler schema is om alle patiënten 80 mg te geven in de eerste week (eerste injectie voordoen, tweede injectie zelf doen) en daarna 40 mg elke week; gaat het heel goed dan kan het worden afgebouwd naar 40 mg per 2 weken. Humira in de hoge dosering is sinds 2015 geregistreerd voor hidradenitis suppurativa. Een jaar behandelen met adalimumab kost circa 20.000 euro. Het patent is inmiddels verlopen, er zijn andere merken op de markt zoals Amgevita, Hulia, Hyrimoz, Idacio, Imraldi en Uflyma. De prijs van Humira is sterk verlaagd nadat het patent was verlopen. Soms zijn de biosimilars (alternatieve merken) toch veel goedkoper omdat het ziekenhuis het goedkoop weet in te kopen. Het komt voor dat vanwege het inkoopbeleid van ziekenhuizen de patiënten elke 3 jaar van merk moeten wisselen.
R/ Cosentyx (secukinumab) 300 mg om de 2 weken.

Vergoedingsperikelen biologicals
Sinds 2012 zijn alle TNF-remmers overgeheveld naar het ziekenhuis. Dat wil zeggen dat de geneesmiddelen niet meer rechtstreeks betaald worden door de zorgverzekeraars, maar dat ze betaald moeten worden uit het budget voor dure geneesmiddelen van het ziekenhuis. De ziekenhuizen kunnen dan achteraf de geneesmiddelkosten weer gedeeltelijk declareren bij de zorgverzekeraars d.m.v. een toeslag ('add-on') op de vergoeding (de DOT). Voor de indicatie HS kon infliximab in de periode 2012-2015 via deze route worden vergoed, maar adalimumab niet omdat het niet in de add-on regeling was opgenomen. Sinds 30 juli 2015 is adalimumab geregistreerd en kon opname in de add-on regeling worden aangevraagd. Vanaf het moment dat dit geregeld is kan adalimumab in principe ook worden voorgeschreven voor hidradenitis suppurativa. De praktijk is weerbarstiger: omdat de zorgkosten al weer een paar jaar gebudgetteerd zijn en niet mogen stijgen werken de grote (Academische) ziekenhuizen niet meer echt met declareren volgens DOT en add-on systematiek maar met een vast budget dat ze krijgen na onderhandeling met de grootste zorgverzekeraars. Ook afdelingen zijn gebudgetteerd en hebben een vast budget voor dure geneesmiddelen dat niet mag stijgen. Als er nieuwe dure geneesmiddelen bijkomen zoals adalimumab, dan wordt niet automatisch dit budget verhoogd. De consequentie is dat ondanks opname in de add-on regeling sommige ziekenhuizen cq afdelingen toch niet voldoende budget hebben om de nieuwe dure geneesmiddelen te betalen voor alle patiënten.

Chirurgisch ingrijpen:
Aanvullend op en in combinatie met de ontstekingsremmende therapieën (antibiotica, TNF-alpha remmers) is het ook nodig om chirurgisch in te grijpen. De mogelijkheden zijn:

1.	Incisie en drainage van abcesholten en cysten. Dit geeft tijdelijke verlichting van pijn, maar lost niets op.
2.	'Deroofing' van cysten en fistelgangen. De bodem van de cysten vormt de nieuwe huid. Geeft uiteindelijk een goed resultaat (secundaire wondgenezing). Kan ook bij diep gelegen gangen worden toegepast (zie voorbeeld).
3.	Excisie (grote ovalen, zonodig herhaaldelijk) van probleemgebieden (zie voorbeeld excisies in liezen of oksel)
4.	Fistulectomie, het zorgvuldig uitsnijden van fistels tot in gezond weefsel. Vaak kan hierna primair worden gesloten.
5.	Radicale chirurgische excisie van de oksel- of inguinale regio inclusief alle apocriene klieren, gevolgd door genezing per primam (zwaailap, split skin graft of primair sluiten) of secundam.

Het uitruimen van alle laesies is zeer belangrijk. Men kan niet vroeg genoeg beginnen met opereren. Helaas komt het nog te vaak voor dat patiënten veel te laat worden doorverwezen en het proces al zover voortgeschreden is dat opereren bijna niet meer mogelijk is, te mutilerend of te ingrijpend.

Combinatie therapie:
Bij zeer ernstige hidradenitis is het soms nodig om alle therapiemodaliteiten te combineren. Stap 1 is dan start antibiotica, meestal Dalacin (clindamycine) 2 dd 300 mg + rifampicine 2 dd 300 mg, stap 2 is voeg TNF-blokkers adalimumab of infliximab toe bij een inflammatoire component en stap 3 is start met chirurgisch ingrijpen, verwijder alle fistels en holten. De dermatoloog kan dat onder lokale verdoving doen bij laesies die niet groter zijn dan een hand (i.v.m. de maximale hoeveelheid lidocaïne per keer). Een goede techniek om niet teveel lidocaïne te gebruiken is de tumescente anesthesie. Bij zeer uitgebreide HS of bij locaties die zeer pijnlijk zijn en moeilijk te verdoven onder lokale anesthesie is het nodig dat de operatie onder narcose gebeurt en gedaan wordt door een plastisch chirurg of algemeen chirurg met ervaring in de aandoening. Na uitruimen kan de anti-TNF therapie weer gewoon worden gestopt. Dit is anders dan bij psoriasis of reuma patiënten, die de TNF remmers jarenlang of levenslang moeten gebruiken. Het is niet nodig om voor de operaties aan HS infliximab of adalimumab te stoppen, juist niet.


Subtypes HS:
Verder is het belangrijk om te beseffen dat er verschillende subtypen HS patiënten zijn. Er zijn patiënten met vooral fistels en holten, die meer gebaat zijn bij operaties dan bij ontstekingsremmers. Er zijn patiënten met een zeer uitgesproken inflammatoire component die baat hebben bij infliximab of adalimumab. En er zijn patiënten die vooral multipele losse pustels, nodi, abcessen hebben, vooral in plooien. Dit type komt vooral bij overgewicht voor en lijkt meer op furunculosis. Deze patiënten hebben antibiotica nodig, en moeten afvallen. Ook zijn er patiënten die maar 1 fistel hebben in een lies, al jarenlang soms, waarbij het probleem met 1 grote fistulectomie op te lossen is. Sommige patiënten met hidradenitis hebben inflammatoire plaques met een vegetatief oppervlak die langzaam uitbreiden naar alle kanten met een inflammatoire rand. Dit is beschreven onder de naam plaque-vorm hidradenitis, maar waarschijnlijk gaat het om pyoderma vegetans bij HS. Dit kan worden behandeld met systemische en lokale (Dermovate) anti-inflammatoire therapie in combinatie met antibiotica en deroofing. HS heeft een overlap met perianale fistels. Soms is het heel moeilijk om het onderscheid te maken tussen HS rond de anus en echte perianale fistels die een verbinding met het rectum hebben. Patiënten met perianale fistels kunnen het beste worden doorverwezen naar de algemeen chirurg of MDL-chirurg.

Meer informatie:
Er is een patiëntenvereniging voor hidradenitis suppurativa (www.hidradenitis.nl). Patiënten kunnen hier ervaringen met lotgenoten delen.

Aanvullende voorlichting en informatie voor artsenen patiënten is te vinden op www.hidradenitis.eu en in de richtlijn hidradenitis suppurativa van de NVDV. Er is ook een goede Europese richtlijn hidradenitis suppurativa uit 2014.


Diverse documenten over infliximab bij hidradenitis suppurativa:
- patiëntenfolder over hidradenitis suppurativa
- patiëntenfolder over de behandeling van hidradenitis suppurativa met infliximab
- patiëntenfolder over de behandeling van hidradenitis suppurativa met adalimumab
- patiënteninformatie over infliximab (webpagina)
- Officiële patiënten bijsluiter van Remicade (infliximab)
- Officiële patiënten bijsluiter van Remsima (infliximab)
- Officiële patiënten bijsluiter van Humira (adalimumab)
- Uitgebreide informatie over infliximab voor artsen (SPC tekst)
- Uitgebreide informatie over adalimumab voor artsen (SPC tekst)
- Algemene voorlichtingsbrief over infliximab bij HS met uitleg over off label geneesmiddelen en de documenten
- Patiënten toestemmingsformulier voor het starten van infliximab
- Brief voor meenemen infliximab e.a. biologicals op reis (voor douane)

- Vragenlijst in te vullen door patiënt voorafgaand aan de behandeling
- Gecombineerde SF-36 / DLQI / SKINDEX vragenlijst voor evaluatie therapie effect
- Score formulier (Sartorius score)
- Start informatie set infliximab

		folder over hidradenitis suppurativa
		folder over het verwijderen van fistels bij hidradenitis suppurativa
		folder over het behandelen van hidradenitis suppurativa met infliximab
		folder over het behandelen van hidradenitis suppurativa met adalimumab
		fistels onder de huid

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.