IGG4-RELATED (SKIN) DISEASE home ICD10: L99.8

IgG4-related disease (IgG4-RD) is een zeldzame aandoening waarbij één of meerdere organen geïnfiltreerd worden door plasmacellen die met name IgG4 (immunoglobuline G subtype 4) produceren. IgG is het meest voorkomende antilichaam in het bloed, met een belangrijke rol in het afweersysteem. Het wordt geproduceerd door klonale populaties van B-cellen (plasmacellen). Er worden 4 subtypes onderscheiden: IgG1 (60%), IgG2 (25%), IgG3 (10%), en IgG4 (5%).

Vele organen kunnen zijn aangedaan door IgG4-related disease. De ogen, traanklieren en orbita, speekselklieren, bijholten, schildklier, bovenste luchtwegen, longen en pleura, hart en pericardium, mediastinum, grote vaten, pancreas, lever en galwegen, mesenterium, retroperineum, nieren, prostaat, hypofyse, meningen, hersenzenuwen, perifere zenuwen. Ook de huid kan aangedaan zijn (IgG4-related skin disease). Meestal zijn er bij IgG4-related skin disease ook al systemische klachten met betrokkenheid van andere organen, maar soms is alleen de huid aangedaan. Dit kan voorafgaan aan systemische klachten, maar andersom kan ook, dat patiënten eerst systemische klachten hebben en later huidbetrokkenheid.

Criteria voor het stellen van de diagnose
IgG4-related disease is een relatief recent ontdekte aandoening. In 2019 is door de ARA (American Rheumatology Association) gepubliceerd aan welke criteria moet worden voldaan om de diagnose te stellen. Dit is een lijst van kenmerken die aanwezig moeten zijn (klinische, radiologische of histopathologische betrokkenheid van een typisch door IgG4-RD aangedaan orgaan, zoals de traanklieren, speekselklieren, oribita, longen, paravertebrale weke delen, pancreas, galwegen, nieren, retroperitoneum, aorta, meningen of schildklier), gevolgd door een lijst van kenmerken die niet aanwezig mogen zijn (koorts, geen reactie op corticosteroïden, comorbiditeiten zoals multicentric Castleman disease, Crohn disease, colitis ulcerosa, Hashimoto thyroiditis, labafwijkingen zoals leukopenie, trombocytopenie, perifere eosinofilie, ANCA’s, SSA/Ro of SSB/La, anti-ds-DNA, RNP, Sm, cryoglobulinemie, radiologische afwijkingen zoals verdenking maligniteit of infectie, botafwijkingen passend bij Erdheim-Chester disease, splenomegalie, histopathologische kenmerken zoals immuunhistochemisch passend bij een inflammatory myofibroblastic tumor, of een histiocytaire / macrofagocytaire aandoening, een prominent neutrofiel infiltraat, necrotiserende vasculitis, necrose, een granulomateuze ontsteking), en vervolgens een lijst van kenmerken waaraan punten worden toegekend, waarbij de diagnose IgG4-RD kan worden gesteld bij 20 of meer punten. Deze puntentelling is uitgebreid en complex, zie de oorspronkelijke publicatie.

Er zijn ook reviews verricht waarin alleen gekeken is naar de patiënten met huidbetrokkenheid. Die groep heeft dan een iets ander klachtenprofiel dan de gehele groep met IgG4-RD. De huidafwijkingen (papels, plaques, noduli) zitten vooral in de hoofdhals regio en op het bovenlichaam, en ook de systemische afwijkingen zitten met name in die regio (lymfklieren, speekselklieren, traanklieren e.a. orbitale afwijkingen). Betrokkenheid van pancreas en galwegen is er maar bij circa 16%, terwijl dat in de gehele groep met systemische IgG4-RD rond de 60% ligt.

Klinisch beeld:
IgG4-related skin disease komt vooral voor op oudere leeftijd, boven de 60 jaar, en meer bij mannen dan bij vrouwen (4:1). De klachten bestaan uit persisterende erythemateuze of rood-bruine noduli, plaques, zwellingen, of papels, vooral in de hoofd-hals regio (gelaat, periauriculair, nek, schedeldak, oogleden), en vervolgens vooral op het bovenlichaam (bovenarmen, rug, borst), soms ook op onderbenen. De laesies kunnen jeuken, het beeld kan lijken op prurigo papels. Vaak (60%) is het unilateraal. Ook beschreven zijn ziekte van Mikulicz (zwelling wenkbrauwen, sicca syndroom, exophthalmus), psoriatiforme dermatitis, maculopapuleus exantheem, hypergammaglobulinaemic purpura aan de onderbenen, urticariële vasculitis, en acrale ischaemie (Raynaud fenomeen en necrotische vingertoppen). Circa 80% heeft al systemische klachten, vooral ontsteking rond speekselklieren inclusief de glandula parotis, traanklieren, lymfadenopathie en orbitale afwijkingen. De huidafwijkingen ontstaan meestal pas maanden later dan de systemische klachten (gemiddeld na 20 maanden, met grote spreiding). Maar in een kwart van de gevallen waren de huidafwijkingen er eerst en volgden de systemische klachten pas later (gemiddeld 4 jaar later).

IgG4-related skin disease IgG4-related skin disease IgG4-related skin disease
IgG4-related disease IgG4-related disease IgG4-related disease

IgG4-related skin disease IgG4-related skin disease IgG4-related skin disease
IgG4-related disease IgG4-related disease IgG4-related disease


De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (diffuse of gelokaliseerde zwellingen of infiltraten in één of meerdere organen, waaronder de huid) in combinatie met histologische afwijkingen (infiltraat in de dermis en subcutis van IgG4 positieve plasmacellen (meer dan 40% IgG4 positief en meer dan 10 IgG4 positieve plasmacellen per high-power field), lymfocyten, eosinofielen, storiforme fibrose, soms ook een obliteratieve venulitis) en labafwijkingen (verhoogd IgG4, ≥135 mg/dl). Bij voorkeur voldoet de patiënt ook aan de ARA-criteria uit 2019.

DD:
Prurigo nodularis, eosinophilic angiocentric fibrosis (waarschijnlijk ook IgG4-disease), granuloma faciale, plasma cell-predominant cutaneous pseudolymphoma, multicentric Castleman’s disease, angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, Kimura’s disease, parotitis, cutaan T-cel lymfoom, erythema elevatum diutinum, vasculitis, Rosai-Dorfman disease (non-Langerhans cell histiocytosis), primair cutaan plasmacytoma.

Diagnostiek:
Huidbiopt, afbeeldend onderzoek van betrokken organen, lab-onderzoek (IgG4, IgG1, IgE, Hb, leuko’s, diff, totaal eosinofielen, BSE, CRP, C3, C4, HbA1c, leverenzymen, bilirubine, nierfunctie, elastase in faeces, vitaminen A, E, D, selenium, zink).

Therapie:
Meestal systemische immunosuppressiva, met name prednison. Prednison werkt goed, het niet reageren op prednison wordt beschouwd als een exclusiecriterium. Maar langdurig hoge doseringen prednison voorschrijven is niet altijd mogelijk en wenselijk, alternatieven zijn azathioprine, cyclofosfamide, of mycofenolaat mofetil. Ook rituximab wordt gebruikt. Er lopen studies met biologicals zoals belimumab, inhibitors of Bruton’s tyrosine kinase, anti-CD19, en elotuzumab.


Referenties
1. Takayama R, Ueno T, Saeki H. Immunoglobulin G4-related disease and its skin manifestations. J Dermatol 2017;44(3):288-296.
2. Katz G, Stone JH. Clinical Perspectives on IgG4-Related Disease and Its Classification. Annu Rev Med 2022;73:545-562.
3. Karadeniz H, Vaglio A. IgG4-related disease: a contemporary review. Turk J Med Sci 2020;50(SI-2):1616-1631.
4. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, Choi H, Della-Torre E, Dicaire JF, Hart PA, Inoue D, Kawano M, Khosroshahi A, Kubota K, Lanzillotta M, Okazaki K, Perugino CA, Sharma A, Saeki T, Sekiguchi H, Schleinitz N, Stone JR, Takahashi N, Umehara H, Webster G, Zen Y, Stone JH; American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism IgG4-Related Disease Classification Criteria Working Group. The 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol 2020;72(1):7-19. PDF
5. Shenoy A, Mohandas N, Gottlieb A. Cutaneous and systemic IgG4-related disease: a review for dermatologists. Dermatol Online J 2019;25(6):13030/qt9w91m8dz.
6. Bennett AE, Fenske NA, Rodriguez-Waitkus P, Messina JL. IgG4-related skin disease may have distinct systemic manifestations: a systematic review. Int J Dermatol 2016;55(11):1184-1195.
7. Tokura Y, Yagi H, Yanaguchi H, Majima Y, Kasuya A, Ito T, Maekawa M, Hashizume H. IgG4-related skin disease. Br J Dermatol 2014;171(5):959-967.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

28-06-2024 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 L99.8 Overige specifieke afwijkingen van huid en subcutis bij ziekten elders geclassificeerd: IgG4-related skin disease
ICD10 L99.8 Other specified disorders of skin and subcutaneous tissue in diseases classified elsewhere: IgG4-related skin disease
SNOMED 10743271000119103 Immunoglobulin G4 related disease [specific SNOMED term missing]
DBC 27 Diagnose niet nader omschreven