IgG4-related disease (IgG4-RD) is een zeldzame aandoening
waarbij één of meerdere organen geïnfiltreerd worden door
plasmacellen
die met name
IgG4 (immunoglobuline G subtype 4) produceren.
IgG is het meest voorkomende antilichaam in het bloed, met een belangrijke rol
in het afweersysteem. Het wordt geproduceerd door klonale populaties van B-cellen
(plasmacellen). Er worden 4 subtypes onderscheiden: IgG1 (60%), IgG2 (25%),
IgG3 (10%), en IgG4 (5%).
Vele organen kunnen zijn aangedaan door IgG4-related
disease. De ogen, traanklieren en orbita, speekselklieren, bijholten, schildklier,
bovenste luchtwegen, longen en pleura, hart en pericardium, mediastinum, grote
vaten, pancreas, lever en galwegen, mesenterium, retroperineum, nieren, prostaat,
hypofyse, meningen, hersenzenuwen, perifere zenuwen. Ook de huid kan aangedaan
zijn (
IgG4-related skin disease). Meestal zijn er
bij IgG4-related skin disease ook al systemische klachten met betrokkenheid
van andere organen, maar soms is alleen de huid aangedaan. Dit kan voorafgaan
aan systemische klachten, maar andersom kan ook, dat patiënten eerst systemische
klachten hebben en later huidbetrokkenheid.
Criteria voor het
stellen van de diagnoseIgG4-related disease is een relatief recent
ontdekte aandoening. In 2019 is door de
ARA (American
Rheumatology Association) gepubliceerd aan welke
criteria
moet worden voldaan om de diagnose te stellen. Dit is een lijst van
kenmerken die aanwezig moeten zijn (klinische, radiologische
of histopathologische betrokkenheid van een typisch door IgG4-RD aangedaan orgaan,
zoals de traanklieren, speekselklieren, oribita, longen, paravertebrale weke
delen, pancreas, galwegen, nieren, retroperitoneum, aorta, meningen of schildklier),
gevolgd door een lijst van
kenmerken die niet aanwezig mogen zijn
(koorts, geen reactie op corticosteroïden, comorbiditeiten zoals multicentric
Castleman disease, Crohn disease, colitis ulcerosa, Hashimoto thyroiditis, labafwijkingen
zoals leukopenie, trombocytopenie, perifere eosinofilie, ANCA’s, SSA/Ro of SSB/La,
anti-ds-DNA, RNP, Sm, cryoglobulinemie, radiologische afwijkingen zoals verdenking
maligniteit of infectie, botafwijkingen passend bij Erdheim-Chester disease,
splenomegalie, histopathologische kenmerken zoals immuunhistochemisch passend
bij een inflammatory myofibroblastic tumor, of een histiocytaire / macrofagocytaire
aandoening, een prominent neutrofiel infiltraat, necrotiserende vasculitis,
necrose, een granulomateuze ontsteking), en vervolgens een
lijst
van kenmerken waaraan punten worden toegekend, waarbij de diagnose
IgG4-RD kan worden gesteld bij 20 of meer punten. Deze puntentelling is uitgebreid
en complex, zie de
oorspronkelijke publicatie.
Er zijn ook reviews verricht waarin alleen
gekeken is naar de patiënten met huidbetrokkenheid. Die groep heeft dan een
iets ander klachtenprofiel dan de gehele groep met IgG4-RD. De huidafwijkingen
(papels, plaques, noduli) zitten vooral in de hoofdhals regio en op het bovenlichaam,
en ook de systemische afwijkingen zitten met name in die regio (lymfklieren,
speekselklieren, traanklieren e.a. orbitale afwijkingen). Betrokkenheid van
pancreas en galwegen is er maar bij circa 16%, terwijl dat in de gehele groep
met systemische IgG4-RD rond de 60% ligt.
Klinisch beeld:
IgG4-related skin disease komt vooral voor op oudere leeftijd, boven de 60 jaar,
en meer bij mannen dan bij vrouwen (4:1). De klachten bestaan uit persisterende
erythemateuze of rood-bruine noduli, plaques, zwellingen, of papels,
vooral in de hoofd-hals regio (gelaat, periauriculair, nek, schedeldak, oogleden),
en vervolgens vooral op het bovenlichaam (bovenarmen, rug, borst), soms ook
op onderbenen. De laesies kunnen jeuken, het beeld kan lijken op prurigo papels.
Vaak (60%) is het unilateraal. Ook beschreven zijn
ziekte van Mikulicz
(zwelling wenkbrauwen, sicca syndroom, exophthalmus),
psoriatiforme
dermatitis,
maculopapuleus exantheem,
hypergammaglobulinaemic
purpura aan de onderbenen,
urticariële vasculitis, en
acrale ischaemie
(Raynaud fenomeen en necrotische vingertoppen). Circa 80% heeft al systemische
klachten, vooral ontsteking rond speekselklieren inclusief de glandula parotis,
traanklieren, lymfadenopathie en orbitale afwijkingen. De huidafwijkingen ontstaan
meestal pas maanden later dan de systemische klachten (gemiddeld na 20 maanden,
met grote spreiding). Maar in een kwart van de gevallen waren de huidafwijkingen
er eerst en volgden de systemische klachten pas later (gemiddeld 4 jaar later).
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-1z.jpg) |
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-2z.jpg) |
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-3z.jpg) |
IgG4-related
disease |
IgG4-related
disease |
IgG4-related
disease |
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-4z.jpg) |
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-5z.jpg) |
![IgG4-related skin disease (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] IgG4-related skin disease](../../../afbeeldingen/IgG4-gerelateerde-dermatose-6z.jpg) |
IgG4-related
disease |
IgG4-related
disease |
IgG4-related
disease |
De diagnose wordt gesteld op het
klinisch beeld
(diffuse of gelokaliseerde zwellingen of infiltraten in één of meerdere organen,
waaronder de huid) in combinatie met
histologische afwijkingen
(infiltraat in de dermis en subcutis van IgG4 positieve plasmacellen (meer dan
40% IgG4 positief en meer dan 10 IgG4 positieve plasmacellen per high-power
field), lymfocyten, eosinofielen, storiforme fibrose, soms ook een obliteratieve
venulitis) en
labafwijkingen (verhoogd IgG4, ≥135
mg/dl). Bij voorkeur voldoet de patiënt ook aan de ARA-criteria uit 2019.
DD:Prurigo nodularis,
eosinophilic angiocentric fibrosis (waarschijnlijk ook IgG4-disease),
granuloma faciale, plasma cell-predominant
cutaneous
pseudolymphoma, multicentric
Castleman’s disease,
angiolymphoid
hyperplasia with eosinophilia,
Kimura’s
disease, parotitis,
cutaan T-cel lymfoom,
erythema elevatum diutinum,
vasculitis,
Rosai-Dorfman disease (non-Langerhans
cell histiocytosis),
primair cutaan
plasmacytoma.
Diagnostiek:Huidbiopt, afbeeldend
onderzoek van betrokken organen, lab-onderzoek (IgG4, IgG1, IgE, Hb, leuko’s,
diff, totaal eosinofielen, BSE, CRP, C3, C4, HbA1c, leverenzymen, bilirubine,
nierfunctie, elastase in faeces, vitaminen A, E, D, selenium, zink).
Therapie:Meestal systemische immunosuppressiva, met name
prednison. Prednison werkt goed, het niet reageren op prednison wordt beschouwd
als een exclusiecriterium. Maar langdurig hoge doseringen prednison voorschrijven
is niet altijd mogelijk en wenselijk, alternatieven zijn azathioprine, cyclofosfamide,
of mycofenolaat mofetil. Ook rituximab wordt gebruikt. Er lopen studies met
biologicals zoals belimumab, inhibitors of Bruton’s tyrosine kinase, anti-CD19,
en elotuzumab.
Referenties
1. |
Takayama R, Ueno T, Saeki H. Immunoglobulin
G4-related disease and its skin manifestations. J Dermatol 2017;44(3):288-296. |
2. |
Katz G, Stone JH. Clinical
Perspectives on IgG4-Related Disease and Its Classification. Annu
Rev Med 2022;73:545-562. |
3. |
Karadeniz H, Vaglio A. IgG4-related disease:
a contemporary review. Turk J Med Sci 2020;50(SI-2):1616-1631. |
4. |
Wallace ZS, Naden RP, Chari S, Choi H, Della-Torre
E, Dicaire JF, Hart PA, Inoue D, Kawano M, Khosroshahi A, Kubota
K, Lanzillotta M, Okazaki K, Perugino CA, Sharma A, Saeki T, Sekiguchi
H, Schleinitz N, Stone JR, Takahashi N, Umehara H, Webster G, Zen
Y, Stone JH; American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism IgG4-Related Disease Classification Criteria Working
Group. The 2019 American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism Classification Criteria for IgG4-Related Disease.
Arthritis Rheumatol 2020;72(1):7-19.
PDF |
5. |
Shenoy A, Mohandas N, Gottlieb A. Cutaneous
and systemic IgG4-related disease: a review for dermatologists.
Dermatol Online J 2019;25(6):13030/qt9w91m8dz. |
6. |
Bennett AE, Fenske NA, Rodriguez-Waitkus
P, Messina JL. IgG4-related skin disease may have distinct systemic
manifestations: a systematic review. Int J Dermatol 2016;55(11):1184-1195. |
7. |
Tokura Y, Yagi H, Yanaguchi H, Majima Y,
Kasuya A, Ito T, Maekawa M, Hashizume H. IgG4-related skin disease.
Br J Dermatol 2014;171(5):959-967. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.