Kaposi sarcoom (sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum) werd voor het eerst beschreven door de Hongaarse dermatoloog Moritz Kaposi in 1872. Hij beschreef het klassieke niet HIV-geassocieerde type. Tegenwoordig wordt het Kaposi sarcoom vooral gezien bij HIV patiënten waarbij HAART nog niet gestart is of niet plaatsvindt. Het Kaposi sarcoom wordt beschouwd als een laaggradig maligne vasculaire tumor. Het is een spoelceltumor, waarschijnlijk van endotheliale origine. Het is controversieel of Kaposi sarcoom een neoplasie of een hyperplasie betreft. Het klinisch beeld varieert van minimale mucocutane tot uitgebreide viscerale betrokkenheid. Bij gedissemineerde ziekte is het onduidelijk of het metastasen of multifoci betreffen.

Etiologie:
Humaan herpesvirus 8 (HHV-8) induceert Kaposi sarcoom. HHV-8 wordt via speeksel overgebracht.

Indeling:
Indeling in 4 groepen:
1. Klassieke type: zeldzame, langzaam progressieve laesies, meestal pretibiaal of op de voeten, m.n. bij oudere mannen van Mediterrane of Joodse afkomst. Man : vrouw = 10-15 : 1. Leeftijd: 50-70 jaar. Tot 30% ontwikkelt een tweede neoplasie (meestal non-Hodgkin lymfoom).
2. Endemische of Afrikaanse type: meest voorkomend in equatoriaal Afrika. Gelijke incidentie onder mannen en vrouwen. Leeftijd: 35-40 jaar. Niet geassocieerd met immuundeficiënties. Kent fataal beloop.
3. Immuungecompromitteerden: patiënten met orgaantransplantatie en immuunsuppressie (bij congenitale immuundeficiëntie: geen verhoogde kans op kaposi sarcoom). Klinisch vergelijkbaar met klassieke type. Het is ook mogelijk dat HHV-8 besmetting plaatsvindt via het donororgaan. Veelal in remissie na verminderen of staken van immuunsuppressie.
4. AIDS-gerelateerd: meest voorkomende en meest agressieve vorm van kaposi sarcoom. Met name bij AIDS-patiënten met een laag aantal CD4-cellen. Na de introductie van HAART is de morbiditeit en de mortaliteit significant verminderd a.g.v. immuunrestoratie. Maar ook bij een goed CD4 getal kunnen toch Kaposi sarcomen ontstaan, soms met fatale afloop.

Mogelijk is er nog een vijfde groep:
5. MSM-gerelateerd klassiek Kaposi sarcoom: in recente studies is gevonden dat in de groep patiënten met een klassiek Kaposi sarcoom, dus niet endemisch en niet hiv-gerelateerd, een relatief groot deel (28%) van de patiënten homosexuele mannen betrof. Het Kaposi sarcoom lijkt in een verhoogde frequentie voor te komen bij homosexuele mannen die geen hiv hebben. Dit wijst er op dat het HHV8 virus onafhankelijk van het hiv virus kan worden overgedragen in de MSM groep. De patiënten in deze groep waren jonger, hadden minder ernstige ziekte, minder laesies, minder betrokkenheid van de bovenste extremiteiten, minder lymfoedeem, maar wel meer genitale laesies. Het HHV8 virus kan via sexueel contact worden overgedragen, maar ook via speeksel of oro-anaal contact.

Klinisch beeld:
Een of meer niet jeukende, niet pijnlijke huidafwijkingen, meestal op de onderste extremiteiten, gelaat (neus), mondholte (tot 30%) en genitaliën, bestaande uit ovale, erythemateuze maculae, papels en plaques tot paars - zwarte nodi en tumoren variërend van enkele mm tot enkele cm in doorsnede. Er bestaat ook een hyperkeratotische variant. Soms verlopen de Kaposi tumoren volgens de lijnen van Blaschko. Soms constrictieve plaques t.p.v. de extremiteiten waardoor lymfoedeem. Kan overal op de huid voorkomen. Soms ontstaat het in plaatsen die blootgesteld zijn aan een mild trauma (Köbner fenomeen). Organen kunnen ook aangedaan zijn, m.n. gastrointestinaal (in 40% van de patiënten), lymfeklieren en longen.



Histologie:
Histologisch beeld varieert nauwelijks tussen de verschillende subtypen. De histologie is wel afhankelijk van het ziektestadium.
'Patch' stadium: proliferatie van kleine vaten in de oppervlakkige dermis met een mild infiltraat, bestaande uit lymfocyten en plasmacellen.
'Plaque' stadium: vasculaire proliferatie tot in de diepe dermis en soms de subcutis. Spoelcellen (met expressie van endotheelmarkers) nemen de plaats van het dermale collageen in. Karakteristiek: tussen de spoelcellen ontstaan 'slit-like' ruimten, gevuld met erytrocyten.
Meestal afwezigheid van atypie, mitosen en pleiomorfisme; komt soms voor in late stadia.



Aanvullende diagnostiek:
Screening voor interne betrokkenheid: alléén bij klachten.
- Faeces onderzoeken op occult bloed. Indien afwijkingen ' endoscopie.
- X-thorax. Indien afwijkingen ' bronchoscopie

DD:
'Patch' stadium: purpura, hematoom, angiosarcoom, hemangioom, dermatofibroom.
Nodulaire stadium: veneuze en lymfatische malformaties, granuloma teleangiectaticum, blue nevus, cutane metastasen, leukemie, lymfomen, bacillaire angiomatosis, Kaposiform hemangioendothelioma, spoelcel hemangioom en angiosarcoom, cutane polyarteritis nodosa, erythema elevatum diutinum.

Therapie:
Hoog recidief percentage. Doel behandeling: symptoombestrijding, preventie van ziekteprogressie, tumorkrimp tegen oedeem. Bij immunocompetente patiënten met een stabiel beeld is behandeling niet noodzakelijk, kaposi sarcoom is namelijk zelden fataal. Immuungecompromitteerden (transplantatiepatiënten): dosering verlagen van de immuunsuppressieve medicatie, zonder orgaanafstoting te induceren. Als patiënten calcineurine inhibitoren zoals ciclosporine of tacrolimus gebruiken dan deze vervangen door een mTOR-inhibitor (sirolimus, everolimus); deze remmen de angiogenese via downregulatie van VEGF en verminderde endotheliale respons op VEGF. Bij HIV patiënten die op anti-retrovirale therapie worden gezet expectatief beleid, de tumoren kunnen verdwijnen als de afweer verbetert. Eventueel camouflage.

1. Lokale behandeling:
Cryotherapie.
Chirurgie bij solitaire laesies.
Electrocoagulatie bij (kleine) solitaire laesies.
Lasertherapie (CO2-laser).
Radiotherapie. Lokaal of total body electronen radiatie (electronbeam).
R/ intralesionale injectie met vinblastine 0.2-0.3 mg/ml, 0.2 ml/cm². Ampul van 10 mg oplossen in 10 mg solvens. Deze stock-oplossing van 1 mg/ml kan onverdund of verdund (tot 1:10) worden ingespoten. De geadviseerde sterkte wisselt sterk in de verschillende richtlijnen. In Emedicine en Duitse protocollen wordt 0.1-0.2 mg/cm² geadviseerd (maximum dosis). Dit zonodig eens per 2-4 weken herhalen. Om deze sterkte te halen moet de oplossing van 1 mg/ml onverdund worden ingespoten (het volume is dan 0.1-0.2 ml per cm²). Uit ervaringen opgedaan in de beginperiode van de AIDS epidemie blijkt dat een 1:5 verdunning (0.2 mg/ml) ook effectief is. Ook Amerikaanse richtlijnen gaan uit van een oplossing van 0.2-0.3 mg/ml. Voor het goed infiltreren van een laesie van 1 cm² is een volume van 0.1-0.2 ml nodig. Een groter volume inspuiten is fysiek ook niet mogelijk. Verdunnen kan met lidocaïne, maar het is zeer dubieus of dat uitmaakt voor de pijn. De pijn wordt veroorzaakt tijdens het inspuiten, en daarvoor werkt lidocaïne te traag, en er ontstaat pijn door celverval en een ontstekingsreactie, met name de eerste 2 dagen, en dan is lidocaïne al weer uitgewerkt.
R/ intralesionale injectie met bleomycine.
R/ Panretin (alitretinoïne gel 0.1%). Niet in Nederland verkrijgbaar.

2. Systemische behandeling bij uitgebreide of snel progressieve huidlaesies, symptomatische orgaanbetrokkenheid, lymfoedeem of IRIS.
R/ AIDS-gerelateerd: start HAART.
R/ chemotherapie, o.a. vincristine, doxorubicine, daunorubicine, bleomycine, anthracycline). Bijvoorbeeld Caelix (liposomaal doxorubicine) 20 mg/m² 1 keer per maand.
R/ antivirale therapie (anti-HHV-8) lijkt veelbelovend.
R/ thalidomide.
R/ Taxol (paclitaxel).
R/ Glivec (imatinib).

De klassieke endemische variant van Kaposi sarcoom (niet gerelateerd aan AIDS of immuunsuppressie) is veel zeldzamer. Het wordt vooral gezien bij mannen met een mediterraine achtergrond.





Auteur(s):
Noortje van der Meij. Dermatoloog, Isala Ziekenhuis, Zwolle.
Sebastiaan Pronk. Coassistent Dermatologie, Maastricht UMC.