Een
Kaposiform hemangioendothelioma is een zeldzame
vaattumor, veroorzaakt door progressieve angiogenese en lymfangiogenese, die
voornamelijk gezien wordt op jonge leeftijd (bij neonaten). Een enkele keer wordt
het op volwassen leeftijd gezien, meestal uitgelokt door een trauma of in de
zwangerschap. Het wordt niet beschouwd als een echte maligniteit, maar het is
wel een agressieve vaattumor die lokaal invasief kan zijn, druk kan uitoefenen
op de omgeving, en schade kan aanrichten aan diepere structuren, en die niet
weer snel in regressie gaat zoals een infantiel hemangioom. Verder kan een Kaposiform
hemangioendothelioma (KHE), vooral de grotere (> 8 cm) een
verbruiks-trombocytopenie,
hypofibrinogenemie en coagulopathie veroorzaken met een soms levensbedreigende
bloedingsneiging. Dit wordt het
Kasabach-Merritt fenomeen
of syndroom genoemd.
Kasabach-Merritt syndroom
komt niet alleen bij KHE voor maar ook bij het verwante tufted angioma. Vroeger
dacht men dat het ook kon voorkomen bij grote infantiele hemangiomen, maar dat
bleken bij nadere analyse ook Kaposiforme hemangioendotheliomen te zijn. Het
Kasabach-Merritt fenomeen kan worden uitgelokt door manipulatie aan de tumor
(trauma, biopt, chirurgie, infectie).
De incidentie wordt geschat op
0.07-0.9 per 100.000 kinderen, maar is misschien hoger omdat het vaak niet herkend
wordt en gediagnosticeerd als een infantiel hemangioom of congenitaal hemangioom.
Het ontstaat meestal in het eerste levensjaar (90%), bij circa de helft van
de kinderen is het al bij de geboorte aanwezig, en het komt iets vaker voor
bij jongetjes.
De oorzaak is niet precies bekend. Er wordt gedacht aan
trauma of infectie als uitlokkende factor. Bij een deel van de patiënten wordt
een mutatie gevonden in het GNAQ gen dat codeert voor guanine nucleotide-binding
protein G(q) subunit alpha (Gαq). Deze Gα subunit vormt een verbinding met Gβ
en Gγ subunits en dit eiwit bindt aan Gprotein-coupled receptors (GPCRs), die
een rol spelen in tumorvorming en vaatproliferatie. Het is vanaf de geboorte
aanwezig (aangeboren, congenitaal), maar niet erfelijk, komt niet familiaal
voor, dus het gaat om een sporadische mutatie.
Het
Kasabach-Merritt
syndroom ontstaat door trombocyten aggregatie binnen de tumor
gevolgd door activatie van de stollingscascade. Beschadigde endotheelcellen
kunnen dit uitlokken. Contact met extracellulaire matrix eiwitten kan stolling
activeren. Een andere theorie is dat bloedplaatjes via C-type lectin-like receptor-2
(CLEC-2) binden aan podoplanine (D2-40) op endotheelcellen. Mogelijk is mechanische
vervorming van bloedplaatjes een uitlokkende factor (gedeeltelijke occlusie
door stolsels, hoge flow in de vaten).
![Kaposiform hemangioendothelioma (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Kaposiform hemangioendothelioma](../../../afbeeldingen/kaposiform-hemangioendothelioma-1z.jpg) |
Kaposiform
hemangioendothelioma |
Klinisch beeld:Solitaire paarse of erythemateuze
papel, plaque, nodus of tumor in de huid en subcutis. Soms grotere, paarse vast
aanvoelende tumoren. Als er stolsels in gevormd zijn door het Kasabach-Merritt
fenomeen zijn de laesies paars, warm, geïndureerd en pijnlijk bij aanraking.
Bij een deel van de patiënten (circa 12%) zijn de laesies niet in de huid gelokaliseerd
maar in diepere weke delen. Meestal nemen ze langzaam toe in grootte, niet altijd.
Bij 40-70% treedt het Kasabach-Merritt fenomeen op; het komt vaker voor bij
grotere laesies en intrathoracale of retroperitoneale locaties. De trombocytopenie
kan ernstig zijn en leiden tot purpura en bloedingen. De hemangioendotheliomen
kunnen diep zitten en schade aanrichten aan gewrichten, spieren en botten, met
als gevolg misvormingen van extremiteiten en mobiliteitsproblemen. Er treedt
in een latere fase fibrose op (littekenvorming, contracturen) en de tumoren
kunnen ook geleidelijk weer afnemen in grootte. Ook lymfoedeem kan ontstaan.
Door snelle toename van de omvang van de tumoren, wat vooral gebeurt bij het
Kasabach-Merritt fenomeen, kan druk op vitale structuren worden uitgeoefend,
bijvoorbeeld op de luchtwegen.
DD:
Infantiel hemangioom,
congenitaal
hemangioom (RICH, PICH, NICH), veneuze malformaties, Kaposiforme lymfangiomatosis,
maligne tumoren (sarcoma, metastasen, neuroblastoma), andere
hemangioendotliomen.
Infantiele hemangiomen ontstaan na de geboorte en
zijn te herkennen aan het klinisch beeld en snelle groei; en histologisch te
onderscheiden omdat Glut-1 positief is. Echografisch is het onderscheid moeilijk
te maken.
Congenitale hemangiomen ontstaan in utero,
gedragen zich goedaardig (kan wel ulcereren) en gaan vaak snel in regressie
(rapidly involuting congenital hemangioma, RICH), soms gedeeltelijk (partially
involuting congenital hemangioma, PICH), soms niet (noninvoluting congenital
hemangioma, NICH). Maar ze nemen niet toe in grootte, in tegenstelling tot het
Kaposiform hemangioendothelioma, en zijn niet geassocieerd met ernstige trombocytopenie.
Veneuze malformaties zijn te onderscheiden met afbeeldend
onderzoek (echo, MRI), en histologisch. Bij grote laesies kan ook coagulopathie
optreden, maar niet zo ernstig als bij Kaposiform hemangioendothelioma.
Kaposiforme lymfangiomatosis is een zeer zeldzame
multifocale, diffuse lymfatische malformatie, met afwijkingen in mediastinum,
buikholte, longen, botten. Er kan ook een ernstige verbruikscoagulopathie bij
optreden en het heeft een hoge mortaliteit. Het is histologisch te onderscheiden.
Diagnostiek:Echo, MRI, biopt (soms niet mogelijk bij
bloedingsneiging of diepe locaties). Regelmatig bloedonderzoek (bloedplaatjes,
PT, APTT, verder stollingsonderzoek).
PA:In de dermis
en diepere lagen infiltrerende velden van spoelvormige endotheelcellen die spleetvormige
vaatruimten begrenzen, maar ook abnormaal gevormde lymfevaten. In de lumina
erytrocyten, trombi, eosinofiele deposities en ijzer (hemosiderine) deposities.
De endotheelcellen zijn positief voor CD31, CD34, VEGFR-3, D2-40, LYVE1 en Prox-1,
maar negatief voor Glut-1 (marker voor infantiele hemangiomen) en HHV-8 (marker
voor Kaposi sarcoma).
Therapie:Vanwege de zeldzaamheid
zijn er geen grote RCT’s. De meeste ervaring is er met systemische corticosteroïden
en/of vincristine. Ook sirolimus blijkt een optie te zijn, daar zijn in de afgelopen
jaren veel studies over gepubliceerd. Bij ernstige coagulopathie wordt combinatie
therapie gestart: corticosteroïden plus vincristine of corticosteroïden plus
sirolimus. Soms kan transfusie van trombocyten, stollingsfactoren, fresh frozen
plasma of erytrocyten nodig zijn.
R/ prednisolon 2 mg/kg/dag.
R/ intraveneus
methylprednisolon 1.6 mg/kg/dag.
R/ vincristine i.v. 0.05 mg/kg per week.
Zonodig in combinatie met aspirine of andere trombocyten aggregatie remmers.
R/ sirolimus 2 dd 0.8 mg/m
2. Streven naar dalspiegels van 8-15 mg/ml, lager
(2-5 mg/ml) in de onderhoudsfase.
R/ corticosteroïden plus vincristine of
corticosteroïden plus sirolimus (bij ernstige coagulopathie).
R/ propranolol
2-3 mg/kg/dag.
R/ sirolimus gel of zalf 0.1% 2 dd (bij oppervlakkige laesies).
R/ tacrolimus zalf 0.1% 2 dd (bij oppervlakkige laesies).

Chirurgische
radicale excisie is een optie bij kleinere laesies.
Referenties
1. |
Kasabach H, Merritt K. Capillary hemangioma
with extensive purpura. Report of a case. Am J Dis Child 1940;5(59):1093-1070. |
2. |
Ji Y, Chen S, Yang K, Xia C, Li L. Kaposiform
hemangioendothelioma: current knowledge and future perspectives.
Orphanet J Rare Dis 2020;15(1):39.
PDF |
3. |
Sarkar M, Mulliken JB, Kozakewich HP, Robertson
RL, Burrows PE. Thrombocytopenic coagulopathy (Kasabach-Merritt
phenomenon) is associated with Kaposiform hemangioendothelioma and
not with common infantile hemangioma. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1377-1386. |
4. |
Lyons LL, North PE, Mac-Moune LF, Stoler
MH, Folpe AL, Weiss SW. Kaposiform hemangioendothelioma: a study
of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic
uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol 2004;28(5):559-568. |
5. |
Ji Y, Yang K, Peng S, Chen S, Xiang B, Xu
Z, et al. Kaposiform haemangioendothelioma: clinical features, complications
and risk factors for Kasabach-Merritt phenomenon. Br J Dermatol
2018;179(2):457-463. |
6. |
Karnes JC, Lee BT, Phung T, Alomari AI, Mulliken
JB, Greene AK. Adult-onset kaposiform hemangioendothelioma in a
posttraumatic site. Ann Plast Surg 2009;62(4):456-458. |
7. |
Arai E, Kuramochi A, Tsuchida T, Tsuneyoshi
M, Kage M, Fukunaga M, et al. Usefulness of D2-40 immunohistochemistry
for differentiation between kaposiform hemangioendothelioma and
tufted angioma. J Cutan Pathol 2006;33(7):492-497. |
8. |
Fahrtash F, McCahon E, Arbuckle S. Successful
treatment of Kaposiform Hemangioendothelioma and tufted Angioma
with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol 2010;32(6):506-510. |
9. |
Liu X, Li J, Qu X, Yan W, Zhang L, Zhang
S, et al. Clinical outcomes for systemic corticosteroids versus
vincristine in treating Kaposiform Hemangioendothelioma and tufted
Angioma. Medicine 2016;95(20):e3431. |
10. |
Peng S, Yang K, Xu Z, Chen S, Ji Y. Vincristine
and sirolimus in the treatment of kaposiform haemangioendothelioma.
J Paediatr Child H 2019;55(9):1119-1124. |
11. |
Tan X, Zhang J, Zhou S, Liu Z, Zhang T, Xia
J. Successful management of steroid-resistant vascular tumors associated
with the Kasabach-Merritt phenomenon using sirolimus. J Dermatol
2018;45(5):580-583. B |
12. |
Ji Y, Chen S, Xiang B, Li K, Xu Z, Yao W,
et al. Sirolimus for the treatment of progressive kaposiform hemangioendothelioma:
a multicenter retrospective study. Int J Cancer 2017;141(4):848-855. |
13. |
Boccara O, Puzenat E, Proust S, Leblanc T,
Lasne D, Hadj-Rabia S, et al. The effects of sirolimus on Kasabach-Merritt
phenomenon coagulopathy. British J Dermatol 2018;178(2):e114-116. |
14. |
Tasani M, Ancliff P, Glover M. Sirolimus
therapy for children with problematic kaposiform haemangioendothelioma
and tufted angioma. Brit J Dermatol 2017;177(6):e344-346. |
15. |
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, Vinks AA,
Patel MN, Chaudry G, et al. Efficacy and safety of Sirolimus in
the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics 2016;137(2):e20153257. |
16. |
Mariani LG, Schmitt IR, Garcia CD, Kiszewski
AE. Low dose sirolimus treatment for refractory tufted angioma and
congenital kaposiform hemangioendothelioma, both with Kasabach-Merritt
phenomenon. Pediatr Blood Cancer 2019;66(8):e27810. |
17. |
Burleigh A, Kanigsberg N, Lam JM. Topical
rapamycin (sirolimus) for the treatment of uncomplicated tufted
angiomas in two children and review of the literature. Pediatr Dermatol
2018;35(5):e286-290. |
18. |
Zhang X, Yang K, Chen S, Ji Y. Tacrolimus
ointment for the treatment of superficial kaposiform hemangioendothelioma
and tufted angioma. J Dermatol 2019;46(10):898-901. |
19. |
Hermans DJ, van Beynum IM, van der Vijver
RJ, Kool LJ, de Blaauw I, van der Vleuten CJ. Kaposiform hemangioendothelioma
with Kasabach-Merritt syndrome: a new indication for propranolol
treatment. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33(4):e171-173. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.