Een Kaposiform hemangioendothelioma is een zeldzame vaattumor, veroorzaakt door progressieve angiogenese en lymfangiogenese, die voornamelijk gezien wordt op jonge leeftijd (bij neonaten). Een enkele keer wordt het op volwassen leeftijd gezien, meestal uitgelokt door een trauma of in de zwangerschap. Het wordt niet beschouwd als een echte maligniteit, maar het is wel een agressieve vaattumor die lokaal invasief kan zijn, druk kan uitoefenen op de omgeving, en schade kan aanrichten aan diepere structuren, en die niet weer snel in regressie gaat zoals een infantiel hemangioom. Verder kan een Kaposiform hemangioendothelioma (KHE), vooral de grotere (> 8 cm) een verbruiks-trombocytopenie, hypofibrinogenemie en coagulopathie veroorzaken met een soms levensbedreigende bloedingsneiging. Dit wordt het Kasabach-Merritt fenomeen of syndroom genoemd. Kasabach-Merritt syndroom komt niet alleen bij KHE voor maar ook bij het verwante tufted angioma. Vroeger dacht men dat het ook kon voorkomen bij grote infantiele hemangiomen, maar dat bleken bij nadere analyse ook Kaposiforme hemangioendotheliomen te zijn. Het Kasabach-Merritt fenomeen kan worden uitgelokt door manipulatie aan de tumor (trauma, biopt, chirurgie, infectie).

De incidentie wordt geschat op 0.07-0.9 per 100.000 kinderen, maar is misschien hoger omdat het vaak niet herkend wordt en gediagnosticeerd als een infantiel hemangioom of congenitaal hemangioom. Het ontstaat meestal in het eerste levensjaar (90%), bij circa de helft van de kinderen is het al bij de geboorte aanwezig, en het komt iets vaker voor bij jongetjes.

De oorzaak is niet precies bekend. Er wordt gedacht aan trauma of infectie als uitlokkende factor. Bij een deel van de patiënten wordt een mutatie gevonden in het GNAQ gen dat codeert voor guanine nucleotide-binding protein G(q) subunit alpha (Gαq). Deze Gα subunit vormt een verbinding met Gβ en Gγ subunits en dit eiwit bindt aan Gprotein-coupled receptors (GPCRs), die een rol spelen in tumorvorming en vaatproliferatie. Het is vanaf de geboorte aanwezig (aangeboren, congenitaal), maar niet erfelijk, komt niet familiaal voor, dus het gaat om een sporadische mutatie.

Het Kasabach-Merritt syndroom ontstaat door trombocyten aggregatie binnen de tumor gevolgd door activatie van de stollingscascade. Beschadigde endotheelcellen kunnen dit uitlokken. Contact met extracellulaire matrix eiwitten kan stolling activeren. Een andere theorie is dat bloedplaatjes via C-type lectin-like receptor-2 (CLEC-2) binden aan podoplanine (D2-40) op endotheelcellen. Mogelijk is mechanische vervorming van bloedplaatjes een uitlokkende factor (gedeeltelijke occlusie door stolsels, hoge flow in de vaten).



Klinisch beeld:
Solitaire paarse of erythemateuze papel, plaque, nodus of tumor in de huid en subcutis. Soms grotere, paarse vast aanvoelende tumoren. Als er stolsels in gevormd zijn door het Kasabach-Merritt fenomeen zijn de laesies paars, warm, geïndureerd en pijnlijk bij aanraking. Bij een deel van de patiënten (circa 12%) zijn de laesies niet in de huid gelokaliseerd maar in diepere weke delen. Meestal nemen ze langzaam toe in grootte, niet altijd. Bij 40-70% treedt het Kasabach-Merritt fenomeen op; het komt vaker voor bij grotere laesies en intrathoracale of retroperitoneale locaties. De trombocytopenie kan ernstig zijn en leiden tot purpura en bloedingen. De hemangioendotheliomen kunnen diep zitten en schade aanrichten aan gewrichten, spieren en botten, met als gevolg misvormingen van extremiteiten en mobiliteitsproblemen. Er treedt in een latere fase fibrose op (littekenvorming, contracturen) en de tumoren kunnen ook geleidelijk weer afnemen in grootte. Ook lymfoedeem kan ontstaan. Door snelle toename van de omvang van de tumoren, wat vooral gebeurt bij het Kasabach-Merritt fenomeen, kan druk op vitale structuren worden uitgeoefend, bijvoorbeeld op de luchtwegen.


DD:
Infantiel hemangioom, congenitaal hemangioom (RICH, PICH, NICH), veneuze malformaties, Kaposiforme lymfangiomatosis, maligne tumoren (sarcoma, metastasen, neuroblastoma), andere hemangioendotliomen.

Infantiele hemangiomen ontstaan na de geboorte en zijn te herkennen aan het klinisch beeld en snelle groei; en histologisch te onderscheiden omdat Glut-1 positief is. Echografisch is het onderscheid moeilijk te maken. Congenitale hemangiomen ontstaan in utero, gedragen zich goedaardig (kan wel ulcereren) en gaan vaak snel in regressie (rapidly involuting congenital hemangioma, RICH), soms gedeeltelijk (partially involuting congenital hemangioma, PICH), soms niet (noninvoluting congenital hemangioma, NICH). Maar ze nemen niet toe in grootte, in tegenstelling tot het Kaposiform hemangioendothelioma, en zijn niet geassocieerd met ernstige trombocytopenie. Veneuze malformaties zijn te onderscheiden met afbeeldend onderzoek (echo, MRI), en histologisch. Bij grote laesies kan ook coagulopathie optreden, maar niet zo ernstig als bij Kaposiform hemangioendothelioma. Kaposiforme lymfangiomatosis is een zeer zeldzame multifocale, diffuse lymfatische malformatie, met afwijkingen in mediastinum, buikholte, longen, botten. Er kan ook een ernstige verbruikscoagulopathie bij optreden en het heeft een hoge mortaliteit. Het is histologisch te onderscheiden.

Diagnostiek:
Echo, MRI, biopt (soms niet mogelijk bij bloedingsneiging of diepe locaties). Regelmatig bloedonderzoek (bloedplaatjes, PT, APTT, verder stollingsonderzoek).

PA:
In de dermis en diepere lagen infiltrerende velden van spoelvormige endotheelcellen die spleetvormige vaatruimten begrenzen, maar ook abnormaal gevormde lymfevaten. In de lumina erytrocyten, trombi, eosinofiele deposities en ijzer (hemosiderine) deposities. De endotheelcellen zijn positief voor CD31, CD34, VEGFR-3, D2-40, LYVE1 en Prox-1, maar negatief voor Glut-1 (marker voor infantiele hemangiomen) en HHV-8 (marker voor Kaposi sarcoma).

Therapie:
Vanwege de zeldzaamheid zijn er geen grote RCT’s. De meeste ervaring is er met systemische corticosteroïden en/of vincristine. Ook sirolimus blijkt een optie te zijn, daar zijn in de afgelopen jaren veel studies over gepubliceerd. Bij ernstige coagulopathie wordt combinatie therapie gestart: corticosteroïden plus vincristine of corticosteroïden plus sirolimus. Soms kan transfusie van trombocyten, stollingsfactoren, fresh frozen plasma of erytrocyten nodig zijn.

R/ prednisolon 2 mg/kg/dag.
R/ intraveneus methylprednisolon 1.6 mg/kg/dag.
R/ vincristine i.v. 0.05 mg/kg per week. Zonodig in combinatie met aspirine of andere trombocyten aggregatie remmers.
R/ sirolimus 2 dd 0.8 mg/m². Streven naar dalspiegels van 8-15 mg/ml, lager (2-5 mg/ml) in de onderhoudsfase.
R/ corticosteroïden plus vincristine of corticosteroïden plus sirolimus (bij ernstige coagulopathie).
R/ propranolol 2-3 mg/kg/dag.
R/ sirolimus gel of zalf 0.1% 2 dd (bij oppervlakkige laesies).
R/ tacrolimus zalf 0.1% 2 dd (bij oppervlakkige laesies).
Chirurgische radicale excisie is een optie bij kleinere laesies.    



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.