De
ziekte van Kawasaki werd in 1967 voor het eerst beschreven
door Kawasaki als '
mucocutaan lymfklier syndroom' (MCLS, mucocutaneous lymph
node syndrome). De ziekte wordt gekenmerkt door koorts gedurende 5 of meer
dagen, niet reagerend op antibiotica en door tenminste vier van de volgende
symptomen: bilaterale conjunctivitis, veranderingen aan de extremiteiten,
exantheem, enantheem (lippen en oropharynx) en cervicale lymfadenopathie.
De diagnose kan slechts gesteld worden nadat andere ziekten zoals
scarlatina (roodvonk) en andere koortsende ziekten uitgesloten zijn. De
aandoening komt voornamelijk voor bij kinderen onder de 5 jaar, maar is ook
beschreven bij oudere kinderen (tot 10 jaar) en incidenteel bij volwassenen.
Het etiologisch agens is nog niet gevonden. Als mogelijke verwekkers zijn in
de literatuur gesuggereerd:
Rickettsiae,
Propionibacterium acnes,
huisstofmijt (als vector van een bacterie of virus),
Ehrlicha species en
verscheidene virussen waaronder een retrovirus en parvovirus B19. Het is ook
mogelijk dat het Kawasaki syndroom veroorzaakt wordt door toxinen van
Staphylococcus aureus of streptokokken.
Criteria: ten minste 5 van
de onderstaande symptomen moeten aanwezig zijn:
1. |
koorts, abrupt
begin, > 5 dagen boven de 40 °C (95%) |
2. |
geïndureerd oedeem en
erytheem aan de handen en voeten (90%), gevolgd door desquamatie van de
vingertoppen en tenen (90%) na 2 weken, Beau's lijnen in de nagels na 2-3
maanden |
3. |
hyperemie en versterkte vaatinjectie conjunctivae (90%) |
4. |
roodheid lippen en orofarynx (90%), en
aardbeientong (80%) |
5. |
polymorf exantheem met deels
schietschijf-achtige lesies (90%) |
6. |
niet-purulente cervicale
lymfadenopathie (> 70%) |
![Kawasaki syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: Peter Rowe, DermAtlas] Kawasaki syndroom](../../../afbeeldingen/kawasaki1z.jpg) |
![Kawasaki syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: Peter Rowe, DermAtlas] Kawasaki syndroom](../../../afbeeldingen/kawasaki2z.jpg) |
aardbeientong |
desquamatie |
![Kawasaki syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: Peter Rowe, DermAtlas] Kawasaki syndroom](../../../afbeeldingen/kawasaki3z.jpg) |
![Kawasaki syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: Peter Rowe, DermAtlas] Kawasaki syndroom](../../../afbeeldingen/kawasaki4z.jpg) |
rode conjunctiva |
peri-anale eruptie |
Laboratorium en andere afwijkingen:Leukocytose, anemie, trombocytose,
gastro-intestinale symptomen, artritis of artralgie (27%), aseptische
menigitis (5%), leverfunctie stoornissen, ECG-afwijkingen, myocarditis,
decompensatio cordis (> 5%), pericard-effusie en aritmieën (20%),
aneurysmata (coronair, aorta) en trombose (20%), steriele pyurie (53%),
uveitis anterior (83%).
Klinisch beeld:De huideruptie bestaat
uit een wisselend en variabel scarlatiniform maculeus exantheem dat deels
lijkt op dat van erythema multiforme (EM) met enkele schietschijflaesies.
Ook pustels en vesikels worden een enkele keer aangetroffen. De slijmvliezen
zijn aangetast: vuurrode lippen (later crustae en fissuren), rood
mondslijmvlies, aardbeitong en versterkte conjunctivale vaattekening. Er is
een geïndureerd oedeem van de extremiteiten, vooral van de handen en voeten.
Erytheem rond de nagels is zeer opvallend en karkteristiek. Bij veel
kinderen wordt in een vroeg stadium van de ziekte ook een maculeuze tot één
gebied confluerende peri-anale eruptie gezien (DD: peri-anale streptococcen
infectie). Na 1-2 weken treedt net als bij toxic shock syndroom in alle
eerder rode gebieden desquamatie van de huid op. Lymfadenopathie is niet
altijd aanwezig, hoewel de naam dit wel doet vermoeden. Het ziektebeeld
treedt in ongeveer 30% van de gevallen zonder lymfadenopathie op.
Diagnostiek:Men moet sterk aan de ziekte van Kawasaki denken bij een
jong kind met luieruitslag, hoge koorts en gezwollen rode vingers. In een
vroeg stadium, zonder duidelijke conjunctivitis, kan de diagnose bevestigd
worden door spleetlamponderzoek van de ogen; men vindt dan in ongeveer 80%
een uveitis anterior. De laboratoriumbevindingen bij ziekte van Kawasaki
zijn niet specifiek. Meestal wordt vanaf de 2e tot 4e week een trombocytose
gezien (500-1500) en een verhoogde bezinking (50-150). Tevens worden vaak
een milde anemie, leukocytose met linksverschuiving en een voorbijgaande
steriele pyurie gevonden. Bij immunologisch onderzoek worden vaak
circulerende immuuncomplexen gevonden en antilichamen tegen cytoplasma van
neutrofiele granulocyten (
cANCA).
Deze antistoffen zijn identiek aan die welke gevonden worden bij volwassenen
met
vasculitiden zoals de
ziekte van
Wegener of microscopische polyangiitis.
Differentiële diagnose:
Scarlatina (roodvonk, streptococcen infectie) is de meest voor de hand
liggende DD. Veel van de symptomen inclusief de post-infectieuze
vervellingen aan de acra en zelfs de begeleidende vasculitis kunnen ook
veroorzaakt worden de beta-hemolytische streptococ. Naast keelkweken kan
(helaas pas later) ook serologisch een streptococ worden aangetoond met een
AST (anti-streptolysine titer) en
anti-DNAse B bepaling.
Overige DD:
virale exanthemen (mazelen, mononucleosis infectiosa, rubella e.a.
maculopapuleuze exanthemen bij kinderen), begin fase van staphylococcal
scalded skin syndrome (
SSSS),
toxische epidermale necrolyse (
TEN) of toxic shock syndrome (TSS),
Rickettsiose,
erythema multiforme (EM), leptospirosis, periarteritis nodosa,
juveniele reumatoide artritis,
acrodynia
(kwikvergiftiging).
Therapie:R/ Intraveneuze Immunoglobulinen (
IvIg)
in combinatie met hoge doses salicylaten.
Eenmalige intraveneuze
toediening van immuunglobulinen in een dosering van 2 g/kg lichaamsgewicht,
en een hoge dosis acetylsalicylzuur (Aspirine) (80 tot 100 mg/ kg
lichaamsgewicht, in 4 doses). Het acetylsalicylzuur wordt gegeven als
ontstekingsremmer en wordt gecontinueerd totdat de koorts gedurende 2 tot 4
etmalen is verdwenen. Daarna wordt het in een aanzienlijk lagere dosering
toegediend (3 tot 5 mg/kg lichaamsgewicht) vanwege zijn antitrombotische
werking. Als de kransslagaderen geen afwijkingen vertonen, kan de
behandeling met acetylsalicylzuur 6 tot 8 weken na het begin van de ziekte
van Kawasaki worden gestaakt. Het exacte werkingsmechanisme van de
immuunglobulinen bij de ziekte van Kawasaki is nog steeds onbekend.
Behandeling met gammaglobulinen leidt tot een significante daling van de
cardiale complicaties. Antibiotica en corticosteroiden zijn bij deze
aandoening niet effectief en zelfs gecontraindiceerd. Biologicals
(infliximab) zijn mogelijk ook effectief.
Complicaties:De
belangrijkste complicaties zijn cardiovasculair van aard. Door middel van
klinisch en echocardiografisch onderzoek kunnen in 20-30% van alle gevallen
ernstige afwijkingen gevonden worden: anaeurysmata van coronairvaten en
andere grote vaten, myocarditis, ritmestoornissen, mitralis insufficientie,
pericardeffusie, pericarditis en myocard infarct. De mortaliteit (soms pas
na maanden optredend) wordt geschat op minder dan 5%. De prognose is sterk
afhankelijk van de blijvende beschadiging van de coronairvaten. Bij ongeveer
50% van de kinderen met aneurysmata worden bij controle na 1-2 jaar nog
ernstige echocardiografische afwijkingen gevonden. Omdat late myocard
infarcten frequent voorkoen, is langdurige cardiale controle geindiceerd.
Behandeling en begeleiding van patiënten met Kawasaki behoren plaats te
vinden in een Academisch pediatrisch centrum met een intensive care en
kindercardiologische faciliteiten.
Referenties
1. |
Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous
syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of
fingers and toes in children [in het Japans]. Arerugi
1967;16:178-222. |
2. |
Oranje AP, de Waard - van der Spek FB.
Handboek kinderdermatologie, De Tijdstroom Utrecht, 1996. |
3. |
Winterberg D.H. De ziekte van Kawasaki, nog
steeds een mysterieuze ziekte. Ned Tijdschr Tandheelkd
2007;114:436-439.
PDF |
Auteur(s):
dr.
E.J.M. van Leent. Dermatoloog, AMC en VUmc, Amsterdam.