De
ziekte van Kawasaki werd in 1967 voor het eerst
beschreven door Kawasaki als '
mucocutaan lymfklier syndroom'
(MCLS, mucocutaneous lymph node syndrome). De ziekte wordt gekenmerkt door koorts
gedurende 5 of meer dagen, niet reagerend op antibiotica en door tenminste vier
van de volgende symptomen: bilaterale conjunctivitis, veranderingen aan de extremiteiten,
exantheem, enantheem (lippen en oropharynx) en cervicale lymfadenopathie.
De diagnose kan slechts gesteld worden nadat andere ziekten zoals
scarlatina (roodvonk)
en andere koortsende ziekten uitgesloten zijn. De aandoening komt voornamelijk
voor bij kinderen onder de 5 jaar, maar is ook beschreven bij oudere kinderen
(tot 10 jaar) en incidenteel bij volwassenen. Het etiologisch agens is nog niet
gevonden. Als mogelijke verwekkers zijn in de literatuur gesuggereerd:
Rickettsiae,
Propionibacterium acnes, huisstofmijt (als vector van een bacterie
of virus),
Ehrlicha species en verscheidene virussen waaronder een
retrovirus en parvovirus B19. Het is ook mogelijk dat het Kawasaki syndroom
veroorzaakt wordt door toxinen van
Staphylococcus aureus of streptokokken.
Criteria: ten minste 5 van de onderstaande symptomen moeten aanwezig
zijn:
1. |
koorts, abrupt begin, > 5 dagen boven de 40
°C (95%) |
2. |
geïndureerd oedeem en erytheem aan de handen
en voeten (90%), gevolgd door desquamatie van de vingertoppen en tenen
(90%) na 2 weken, Beau's lijnen in de nagels na 2-3 maanden |
3. |
hyperemie en versterkte vaatinjectie conjunctivae
(90%) |
4. |
roodheid lippen en orofarynx (90%), en
aardbeientong (80%) |
5. |
polymorf exantheem met deels schietschijf-achtige
lesies (90%) |
6. |
niet-purulente cervicale lymfadenopathie (>
70%) |
Laboratorium en andere afwijkingen:Leukocytose,
anemie, trombocytose, gastro-intestinale symptomen, artritis of artralgie (27%),
aseptische menigitis (5%), leverfunctie stoornissen, ECG-afwijkingen, myocarditis,
decompensatio cordis (> 5%), pericard-effusie en aritmieën (20%), aneurysmata
(coronair, aorta) en trombose (20%), steriele pyurie (53%), uveitis anterior
(83%).
Klinisch beeld:De huideruptie bestaat uit
een wisselend en variabel scarlatiniform maculeus exantheem dat deels lijkt
op dat van erythema multiforme (EM) met enkele schietschijflaesies. Ook pustels
en vesikels worden een enkele keer aangetroffen. De slijmvliezen zijn aangetast:
vuurrode lippen (later crustae en fissuren), rood mondslijmvlies, aardbeitong
en versterkte conjunctivale vaattekening. Er is een geïndureerd oedeem van de
extremiteiten, vooral van de handen en voeten. Erytheem rond de nagels is zeer
opvallend en karkteristiek. Bij veel kinderen wordt in een vroeg stadium van
de ziekte ook een maculeuze tot één gebied confluerende peri-anale eruptie gezien
(DD: peri-anale streptokokken infectie). Na 1-2 weken treedt net als bij toxic
shock syndroom in alle eerder rode gebieden desquamatie van de huid op. Lymfadenopathie
is niet altijd aanwezig, hoewel de naam dit wel doet vermoeden. Het ziektebeeld
treedt in ongeveer 30% van de gevallen zonder lymfadenopathie op.
Diagnostiek:Men moet sterk aan de ziekte van Kawasaki denken
bij een jong kind met luieruitslag, hoge koorts en gezwollen rode vingers. In
een vroeg stadium, zonder duidelijke conjunctivitis, kan de diagnose bevestigd
worden door spleetlamponderzoek van de ogen; men vindt dan in ongeveer 80% een
uveitis anterior. De laboratoriumbevindingen bij ziekte van Kawasaki zijn niet
specifiek. Meestal wordt vanaf de 2e tot 4e week een trombocytose gezien (500-1500)
en een verhoogde bezinking (50-150). Tevens worden vaak een milde anemie, leukocytose
met linksverschuiving en een voorbijgaande steriele pyurie gevonden. Bij immunologisch
onderzoek worden vaak circulerende immuuncomplexen gevonden en antilichamen
tegen cytoplasma van neutrofiele granulocyten (
cANCA).
Deze antistoffen zijn identiek aan die welke gevonden worden bij volwassenen
met
vasculitiden zoals de
ziekte van Wegener of microscopische polyangiitis.
Differentiële diagnose:Scarlatina (roodvonk, streptokokken
infectie) is de meest voor de hand liggende DD. Veel van de symptomen inclusief
de post-infectieuze vervellingen aan de acra en zelfs de begeleidende vasculitis
kunnen ook veroorzaakt worden de beta-hemolytische streptococ. Naast keelkweken
kan (helaas pas later) ook serologisch een streptococ worden aangetoond met
een
AST (anti-streptolysine titer)
en
anti-DNAse B bepaling.
Overige
DD: virale exanthemen (mazelen, mononucleosis infectiosa, rubella e.a.
maculopapuleuze exanthemen
bij kinderen), begin fase van staphylococcal scalded skin syndrome (
SSSS),
toxische epidermale necrolyse (
TEN) of toxic shock
syndrome (TSS),
Rickettsiose,
erythema multiforme
(EM), leptospirosis, periarteritis nodosa,
juveniele
reumatoide artritis,
acrodynia (kwikvergiftiging).
Therapie:R/ intraveneuze Immunoglobulinen (
IvIg)
in combinatie met hoge doses salicylaten.
Eenmalige intraveneuze toediening
van immuunglobulinen in een dosering van 2 g/kg lichaamsgewicht, en een hoge
dosis acetylsalicylzuur (Aspirine) (80 tot 100 mg/ kg lichaamsgewicht, in 4
doses). Het acetylsalicylzuur wordt gegeven als ontstekingsremmer en wordt gecontinueerd
totdat de koorts gedurende 2 tot 4 etmalen is verdwenen. Daarna wordt het in
een aanzienlijk lagere dosering toegediend (3 tot 5 mg/kg lichaamsgewicht) vanwege
zijn antitrombotische werking. Als de kransslagaderen geen afwijkingen vertonen,
kan de behandeling met acetylsalicylzuur 6 tot 8 weken na het begin van de ziekte
van Kawasaki worden gestaakt. Het exacte werkingsmechanisme van de immuunglobulinen
bij de ziekte van Kawasaki is nog steeds onbekend.
Behandeling met gammaglobulinen
leidt tot een significante daling van de cardiale complicaties. Antibiotica
en corticosteroiden zijn bij deze aandoening niet effectief en zelfs gecontraindiceerd.
Biologicals (infliximab) zijn mogelijk ook effectief.
Complicaties:
De belangrijkste complicaties zijn cardiovasculair van aard. Door middel van
klinisch en echocardiografisch onderzoek kunnen in 20-30% van alle gevallen
ernstige afwijkingen gevonden worden: anaeurysmata van coronairvaten en andere
grote vaten, myocarditis, ritmestoornissen, mitralis insufficientie, pericardeffusie,
pericarditis en myocard infarct. De mortaliteit (soms pas na maanden optredend)
wordt geschat op minder dan 5%. De prognose is sterk afhankelijk van de blijvende
beschadiging van de coronairvaten. Bij ongeveer 50% van de kinderen met aneurysmata
worden bij controle na 1-2 jaar nog ernstige echocardiografische afwijkingen
gevonden. Omdat late myocard infarcten frequent voorkoen, is langdurige cardiale
controle geindiceerd. Behandeling en begeleiding van patiënten met Kawasaki
behoren plaats te vinden in een Academisch pediatrisch centrum met een intensive
care en kindercardiologische faciliteiten.
Referenties
1. |
Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome
with lymphoid involvement with specific desquamation of fingers
and toes in children [in het Japans]. Arerugi 1967;16:178-222. |
2. |
Oranje AP, de Waard - van der Spek FB. Handboek
kinderdermatologie, De Tijdstroom Utrecht, 1996. |
3. |
Winterberg D.H. De ziekte van Kawasaki, nog
steeds een mysterieuze ziekte. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:436-439.
PDF |
Auteur(s):dr. E.J.M. van Leent. Dermatoloog, AMC
en VUmc, Amsterdam.