Anaesthesie
Drie vormen van anaesthesie kunnen worden toegepast: locaal infiltrerend, regionaal, en algeheel. Locaal anaesthesie wordt intradermaal/subcutaan gegeven. Bij voorkeur wordt lidocaïne al dan niet met adrenaline gebruikt. Premedicatie zal in het algemeen niet nodig zijn. Bij erg angstige patiënten kan bijvoorbeeld diazepam (5-20 mg), oxazepam (10 mg) of lorazepam (2-4 mg 1-2 uur voor de ingreep) gegeven worden. Voor verdoving van de huid (injecties) wordt een maximum van 200 mg lidocaïne aangegeven in de bijsluiter van de fabrikant, voor lidocaïne met adrenaline 500 mg. Dit betekent dat per keer van een 2% oplossing (20 mg/ml) maximaal 25 ml mag worden gebruikt. Dus van de xylocaïne 2% ampullen 1.8 ml met adrenaline kunnen 13 ampullen worden gebruikt (486 mg). Zie ook onder lidocaïne. Met het oog op de steriliteit gebruike men alleen ampullen voor eenmalig gebruik. De grotere flesjes bevatten bovendien vaak methylparabenen. Lidocaïne werkt snel. De werkingsduur bedraagt ½ - 2 uur. Andere anaesthetica zijn: articaïne, bupivacaïne, mepivacaïne, prilocaïne, en ropivacaïne. Lidocaïne kan ook voor tumescente anaesthesie worden gebruikt. Hierbij wordt 500 mg opgelost in 500 ml NaCl en wordt een grote hoeveelheid ingespoten. Bij deze techniek duurt het langer voordat de verdoving werkt (ca. 10 minuten).



Haemostasis
Bij iedere bloedige ingreep dient voor adequate haemostasis gezorgd te worden.
1. Oppervlakkige haemostasis: kan worden aangestipt met ferrichloride (Monsel's solution), aluminiumchloride, zilvernitraat (etsend) of bedekt met Spongostan of ander bloedstelpend product.
2. Diepe haemostasis: elektrocoagulatie of onderbinden met oplosbare hechting.

Chirurgische technieken
Voor de meeste excisie volstaat een ovaal. Waar dat niet mogelijk is, om diverse redenen, kan een flap (verschuivingsplastiek) of een graft (huidtransplantaat) worden toegepast. Zie verder onder flaps en grafts in de dermatologie.

Mesjes
Het meest geschikt voor incisie van de huid zijn de mesjes nr. 15 en 11 (zie afbeelding mesjes)

Hechtmateriaal
Het hechtmateriaal dient zo dun mogelijk te zijn. Natuurlijk moeten de draden een zekere spanning kunnen weerstaan. Zonodig zal men ook subcutaan en/of intradermaal hechten om de spanning te verdelen. Voorts plaatst men vele kleine hechtingen in plaats van enkele grote en wijd uit elkaar geplaatste hechtingen. Atraumatisch hechtmateriaal wordt gebruikt, hetgeen wil zeggen dat de naald onlosmakelijk verbonden is met de hechtdraad. Hoe geringer de overgang van naald naar draad, hoe minder traumatisch het materiaal is. Naast het kaliber van een draad zal dan ook meteen gekozen worden voor een naald. De naalden dienen van gehard staal te zijn. De naald mag vooral niet te groot zijn.
Men kan kiezen uit de volgende draden: 2-0 (heel dik) 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 (heel dun).
Het nummer van de hechtdraad (bijv. 5-0) geeft niet zomaar de diameter aan. Dit getal komt overeen met de diameter die de draad heeft wanneer er onder standaardcondities een bepaald gewicht aan de draad wordt gehangen. De naalden zijn beschikbaar in verschillende maten, bijvoorbeeld 3/8 rond, halfrond, 11, 13, 17 mm.
Wonden kunnen ook worden gesloten met weefsellijm en steristrips (hechtpleister).

De meest toegepaste hechtingstechnieken zijn:
- enkelvoudige hechting:
- doorlopende hechting:
- intradermale hechting:
- verticale matras hechting
  a. direct
  a. onderbroken geknoopt
- horizontale matras hechting
  b. gefestonneerd
  b. doorlopend geknoopt

Zie voor voorbeelden onder hechtingen. Daar zijn ook links naar videos te vinden.
Zie ook: lokaal protocol klinische verrichtingen (Huid Medisch Centrum).

Complicaties
Ook bij dermatochirurgische ingrepen kunnen complicaties optreden. Vele kunnen echter voorkomen worden indien men zorgvuldig te werk gaat. De meest voorkomende complicaties zijn:

Bloeding:
Zowel tijdens als na de operatie kan onverwacht bloedverlies optreden. Vooraf zal men uit de anamnese moeten opmaken of er een verhoogd resico bestaat voor bloedingen (bloedziekten, gebruik van anticoagulentia). Tijdens de operatie is het soms voldoende om gedurende enkele minuten met behulp van gaas goede compressie uit te oefenen. Bloedende arterietakjes zet men in een mosquito en kunnen dan gemakkelijk gecoaguleerd of onderbonden worden. Post-operatieve bloedingen kunnen vaak gecontroleerd worden door een goed drukverband aan te leggen. Indien dit niet voldoende is zal men de wond weer moeten openen en de bloeding opsporen. Zie ook onder antistollingsbeleid rond ingrepen.

Infectie:
Is in de dermatochirurgie, gezien de tijdsduur en de omvang van de ingrepen een zeldzaamheid. Bij een infectie zal men meestal een of meerdere hechtingen moeten verwijderen om voor goede drainage te zorgen. Systemisch geven van antibiotica kan van nut zijn mits men vroegtijdig de diagnose stelt. Zie ook onder antibioticabeleid bij chirurgische ingrepen.

Uitscheuren van hechtingen:
Wanneer de wond onder te grote spanning gesloten wordt, kunnen de hechtingen binnen enkele dagen gemakkelijk door de huid scheuren. Dit wordt voorkomen door de spanning per hechting te verminderen (sluiten in lagen en/of veel kleine hechtingen gebruiken). In bijzondere omstandigheden zal speciaal sterk hechtmateriaal gebruikt worden. Bij grote trekkracht kan de dubbele katrolhechting worden gebruikt. Bij kwetsbare huid kunnen steristrips of steriele repen pleister worden gebruikt.

Openspringen van de wond:
Dit gebeurt wanneer de hechtingen uitscheuren of wanneer de hechtingen te vroeg verwijderd worden. In dit geval na nettoyage van de wondranden opnieuw hechten. Ook bij een infectie kan de wond geheel openspringen; dan moet men genezing per secundam afwachten en eventueel later een littekencorrectie doorvoeren.

Slechte wondgenezing
Hieronder verstaat men dehiscentie na verloop van tijd in het litteken (breed litteken), hypertrofisch litteken en het ontstaan van keloïd. Deze complicaties zijn niet altijd te voorkomen. Echter wanneer men rekening houdt met de huidlijnen, uitgaat van de atraumatische-operatieve uitgangspunten en spanning op de wond zoveel mogelijk vermijdt, dan is de kans op deze complicaties gering.

Noodsituaties
Bij iedere ingreep moet men geprepareerd zijn op een eventueel optredende anafylactische shock. Iedere dermatologische polikliniek dient voldoende voor een dergelijke gebeurtenis uitgerust te zijn.
Een anafylactische shock kan men verwachten als een (zeldzame) reactie op een locaal gebruikt anaestheticum. Veel vaker zal men met een vaso-vagale reactie geconfronteerd worden.

Verwijderen van hechtingen
Om tot een fraai kosmetisch resultaat te komen moet men de hechtingen zo vroeg mogelijk verwijderen. Ter voorkoming van het openspringen van de wond kan na het verwijderen van de hechtingen gebruik worden gemaakt van tapes (bijv. Steristrip) en/of histoacryl weefsellijn. Enkele basiscriteria voor het verwijderen van de hechtingen zijn: gelaat 5 dagen; oogleden 3-4 dagen, hals/handen 7 dagen, romp 10-14 dagen, onderste extremiteiten 12 dagen tot 3 weken.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.