Bij lichen sclerosus ontstaan witte sclerotische laesies op de huid, soms daarin erythemateuze gedeelten, purpura, bullae, erosies, of ulceraties. Histologisch gekenmerkt door sclerose in de dermis (homogenisatie van het collageen), een lymfocytair infiltraat in vroege laesies, hyperkeratose, en atrofie van de overliggende epidermis. De epidermis is niet altijd atrofisch, daarom is de oude naam met 'et atrophicans' er in vervallen en spreekt men nu alleen nog van lichen sclerosus. Het komt vooral voor op de genitaliën, maar kan ook op de romp voorkomen. Soms in combinatie met (gedissemineerde) morfea. Het komt vooral voor bij vrouwen, op kinderleeftijd (prepubertaal), of post-menopauzaal. Het kan door littekenvorming dyspareunie veroorzaken en phimosis bij mannen. Bij langdurig bestaande lichen sclerosus van de vulva of glans penis kan een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. De exacte kans daarop is niet bekend, maar wel kleiner dan 5%.



Therapie:
R/ corticosteroïden locaal (klasse 3 of 2). Bij heftige jeuk lidocaïne 5% toevoegen.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 10-30 mg.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine) 1 dd 200 mg.
R/ methotrexaat 7.5-20 mg per week.
R/ fumaarzuur.
R/ UVB, PUVA, to-PUVA, UVA-1.

Lichen sclerosus van de vulva komt vooral voor bij prepuberale meisjes en postmenopauzale vrouwen (prevalentie 1:300 tot 1:1000). Er is een associatie met auto-immuunziekten (alopecia areata, vitiligo, schildklierafwijkingen, pernicieuze anemie). In de sclerotische fase ivoorwitte tot erythemateuze maculae, papels en plaques, in atrofische fase verlittekening en verschrompeling v.d. huid. De labia kunnen verstrijken of fuseren. Vaak is zowel het gebied rond de vagina en rond de anus aangedaan, in de vorm van een 8. De genitale mucosa (het vagina slijmvlies) zijn niet aangedaan, in tegenstelling tot genitale lichen planus. Klachten zijn jeuk, branderigheid, pijn, dyspareunie, dysurie, pijn bij defaecatie. Bij 10-20% van de vrouwen zijn er ook extragenitale localisaties, meestal op de romp maar ook in de mondholte. Bij kinderen klachten van vulvitis en obstipatie. Als het voor de puberteit ontstaat gaat het meestal vanzelf weer over na een aantal jaren, LS na puberteit is meestal chronisch. Verwijzing naar een sexuoloog kan nodig zijn vanwege de hinder en de impact van de aandoening. Bij ernstige klachten en stricturen of verklevingen kan chirurgisch ingrijpen nodig zijn.



DD: vitiligo, lichen planus, VIN, leukoplakie, plaveiselcelcarcinoom, morfea en sclerodermie, postmenopauzale atrofie, vestibulitis, essentiële vulvodynie, psoriasis inversa, eczeem, pemfigus, graft versus host disease, LE, röntgendermatitis, candida, M. Behçet.

Diagnostiek: biopt. Cave pre- en maligne veranderingen (plaveiselcelcarcinoom). Ontwikkeling van plaveiselcelcarcinomen is beschreven bij 3-5% van de vrouwen en 2% van de mannen, na een lang delay van gemiddeld 18 jaar. Daarom regelmatige controle en zo nodig biopt.

PA:
Aan het oppervlak bestaan er verstreken retelijsten en hyperkeratose. Er kan ook atrofie van de epidermis zijn (niet noodzakelijk). Er is matige vacuolisatie van het grensvlak. De dermis wordt gekenmerkt door homogenisatie van het collageen. Tevens kan er een peri-vasculair lymfocytair ontstekingsinfiltraat bestaan bij vroege lesies. Er bestaat een gehomogeniseerd stroma met teleangiectatische vaatstructuren.



Therapie:
R/ vette zalven (paraffine-vaseline, lanette-vaseline).
R/ Dermovate zalf of crème (clobetasolpropionaat 0.05%) 1 dd dun aanbrengen, elke dag gedurende 1 maand, daarna 4 dagen van de week gedurende 1 maand en daarna 2 dagen per week gedurende 1 maand. Na 3 maanden is 1/3 in remissie en kan stoppen; maar 2/3 heeft dan nog klachten en moet doorgaan of overgaan op Protopic 0.1% zalf.
R/ Elocon zalf 1 dd.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf of Elidel (pimecrolilmus) crème.
R/ Synapause E3 (estriol 1 mg/g; 15 g) vaginale crème, 1 dd 's avonds aanbrengen.
R/ Dermovate crème (clobetasolpropionaat 0.05%) 15 g, 1:1 (aa) gemengd met Synapause E3 (estriol) vaginale crème 1 mg/g; 15 g, 1 dd dun aanbrengen.
R/ Lidocaïne 3 of 5% zalf bij pijn (lidocaïnevaselinecrème 3% FNA, xylocaïne 5% zalf).
R/ fusidine zalf bij erosies.
R/ Lidocaïne 5% zalf FNA bij pijnlijke wonden en kloven.

Vlakke ivoorwitte tot roze macula of plaques, confluerend, later overgaand in een atrofische, witte leasie. Komt op elke leeftijd voor, vooral (75%) tussen 4 en 7 jaar, vooral (90%) meisjes. Meestal (75%) in anogenitaal streek (labia minora, binnenzijde labia majora, clitoris, perianaal), ook op thorax, rondom navel, ellebogen, knieholtes, nek. Soms blaartjes, excoriaties, bloedingen. Na vaccinatie/chirurgie kan een Köbner fenomeen optreden. Soms begeleid/voorafgegaan door fluor (20%), pruritus (50%), infectie. Oorzaak is onbekend.



DD: vitiligo, morphea, lichen planus, contacteczeem, candida, bacteriële vulvovaginitis, seksueel misbruik.

Prognose: De helft geneest binnen 1-1.5 jaar zonder restafwijkingen, 2/3 verdwijnt voor puberteit, 1/3 persisteert met kans op atrofie, urethrastrictuur, pigmentatie, of fusie v.d. clitoris met de labia minora. Maligne ontaarding extreem zeldzaam.

Therapie:
R/ vette zalven (paraffine-vaseline, lanette-vaseline).
R/ Dermovate zalf of crème (clobetasolpropionaat 0.05%) 1 dd dun aanbrengen, elke dag gedurende 1 maand, daarna 4 dagen van de week gedurende 1 maand en daarna 2 dagen per week gedurende 1 maand. Na 3 maanden is 1/3 in remissie en kan stoppen; maar 2/3 heeft dan nog klachten en moet doorgaan of overgaan op Protopic 0.1% zalf.
R/ Elocon zalf 1 dd.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.03% of 0.1% zalf of Elidel (pimecrolilmus) crème.

Oorzaak onbekend. Begint als wit klein vlekje, kan (o.a. na geslachtsgemeenschap) ontstoken raken en overgaan in een recidiverende balanoposthitis. Later ontstaan de typische atrofische witte plaques op glans en preputium, welke kunnen eroderen waarna genezing met littekencontractie, en uiteindelijk het beeld van de balanitis xerotica obliterans ontstaat, met stricturen, resulterend in phimosis of paraphimosis. In het begin weinig klachten, pijnloos, later kunnen jeuk, brandend gevoel, dysurie en urethritis klachten optreden. De urethra kan ook geobstrueerd raken, waarbij urologische reconstructie noodzakelijk is. Cave maligne ontaarding (carcinoma in situ, plaveiselcelcarcinoom). Een biopt is aanbevolen, de PA is kenmerkend en andere aandoeningen kunnen hiermee uitgesloten worden.



DD: Candida, balanitis van Zoon, balanitis nno, m. Bowen, lichen planus, psoriasis, vitiligo, leukoplakie.

Therapie: circumcisie is soms nodig bij stricturen van de voorhuid en kan ook genezend zijn. In het verleden werd vaak testosterondipropionaat 2-5% in vaseline toegepast, er is echter geen evidence voor deze therapie, daarom is het in onbruik geraakt.
R/ Dermovate crème (clobetasolpropionaat 0.05%) 1 dd dun aanbrengen, elke dag gedurende 4 weken, daarna om de dag.
R/ intralesionale corticosteroïden.
R/ Protopic (tacrolimus) zalf of Elidel (pimecrolilmus) crème.
R/ Neotigason (acitretine).
CO₂ laser behandeling.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.