Lineaire IgA dermatose is een auto-immuun blaarziekte
veroorzaakt door lineaire depositie van immunoglobuline A langs de basaalmembraan
van de epidermis. Het komt zowel bij kinderen (vooral < 5 jaar) als bij volwassenen
(vooral > 50 jaar) voor. Lineaire IgA dermatose bij kinderen wordt ook wel
chronic bullous disease of childhood genoemd, of
juveniele lineaire IgA dermatose. Het klinisch beeld
kan lijken op andere blaarziekten zoals bulleus pemphigoid. Lineaire IgA dermatose
kan idiopathisch of drug-induced zijn. De drug-induced vorm komt vooral bij
ouderen voor.
De IgA antistoffen zijn meestal gericht tegen een 97-kd
of 120-kd groot eiwit dat onderdeel is van de lamina lucida van de basaalmembraanzone.
Het 97-kd eiwit is mogelijk het extracellulaire gedeelte of een afbraak product
van het 180-kd bullous pemphigoid antigeen (BPAg2). Soms zijn de IgA antistoffen
gericht tegen zowel het 180-kd als het 230-kd bulleus pemphigoid antigeen (BPAg1).
In dat geval kan men het beter bulleus pemphigoid noemen, met een IgA response
i.p.v. IgG. Er is ook een zeldzame moeilijk te behandelen en op epidermolysis
bullosa acquisita lijkende variant met antistoffen tegen 250-kd type VII collageen.
Lineaire IgA dermatose op de kinderleeftijd gaat meestal vanzelf weer over
in gemiddeld 4 (range 2-8) jaar, of in de puberteit. Bij ouderen duurt het vaak
langer, gemiddeld 6 jaar (range 1-15 jaar). De huidafwijkingen genezen zonder
littekenvorming, maar er kunnen ook mucosa bij betrokken zijn (conjunctiva en
cornea, mondkeelholte, rectum) en daar kan wel littekenvorming ontstaan met
ernstige schade en zelfs blindheid tot gevolg. Lineaire IgA dermatose kan ook
tijdens de zwangerschap ontstaan en gaat dan vaak vanzelf over in het derde
trimester.
|
|
|
lineaire
IgA dermatose |
lineaire
IgA dermatose |
lineaire
IgA dermatose |
|
|
|
lineaire
IgA dermatose |
lineaire
IgA dermatose |
lineaire
IgA dermatose |
Klinisch beeld:Multipele ronde, ovale, ringvormige
of circinaire laesies met vesikels of blaren gevuld met helder vocht, soms met
bloedbijmenging. Het kan over het hele lichaam ontstaan (bij kinderen vaak op
de onderbuik en anogenitaal gebied). De vesikels verschijnen op een normale,
erythemateuze of urticariële ondergrond. Vaak is er jeuk of een branderig gevoel.
Soms ontstaat een rand van vesikels rond een eerdere laesie (string of pearls).
De vesikels en blaren kunnen met heldergeel vocht gevuld zijn en sterk lijken
op impetigo bullosa. Soms verschijnen kleine vesikels in een cluster en lijkt
het op herpes. Na verloop van tijd ontstaan erosies en crustae. Door secundaire
infectie kunnen diepere wonden ontstaan. Orale afwijkingen (vesikels, ulcera,
erosies, gingivitis) en oogafwijkingen (conjunctivitis, zandkorrelgevoel, cicatriciële
conjunctivitis) komen vaak voor (tot 80%) en kunnen voorafgaan aan de huidafwijkingen.
DD: impetigo bullosa,
pemphigus,
bulleus pemphigoid,
dermatitis herpetiformis,
bulleuze toxicodermie,
drug-induced IgA dermatose,
bulleuze fixed drug eruption,
epidermolysis bullosa,
erythema exsudativum multiforme,
porfyrie en
pseudoporfyrie.
Geneesmiddelen die een lineaire IgA dermatose kunnen veroorzaken:
vancomycine (vaak), acetaminophen, amiodaron, amoxicilline,
Augmentin (amoxicilline / clavulaanzuur), ampicilline, atorvastatine, captopril,
cefamandol, ceftriaxon, ciclosporine, co-trimoxazol, diclofenac, fenytoïne,
furosemide, gemcitabine, glibencamide, jodiumcontrast, imipenem, interferon,
ketoprofen, lithium, moxifloxacine, naproxen, penicilline G, piroxicam, somatostatine,
sulfamethoxazol / trimethoprim, verapamil, vigabatrin.
Ziekten
die geassocieerd zijn met lineaire IgA dermatose:In zeldzame
gevallen kan er ook sprake zijn van een onderliggende ziekte, zoals lymfomen
(Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom), polycythemia rubra vera, plasmacytoma, multiple
myeloma, chronische lymfatische leukemie (CLL), infecties, maligniteiten (carcinomen
mamma, uterus, colon, blaas, oesophagus, huid, schildklier, nier), auto-immuunziekten
(SLE, reuma, dermatomyositis, polymyalgia), en inflammatoire darmziekten (Crohn,
colitis ulcerosa).
Diagnostiek:Biopt HE en IF. Bij
immunofluorescentie onderzoek wordt een homogene of fijn-granulair lineaire
IgA depositie gevonden langs de basaalmembraan (soms ook C3). Bij circa 20%
van de volwassenen en 70% van de kinderen met chronic bullous disease of childhood
kunnen in het bloed IgA antistoffen tegen de BMZ (basaalmembraanzone) worden
gevonden.
Therapie:Blaren intact laten, als ze sneuvelen
steriel verbinden. Eventueel lokale antiseptica zoals Bactroban zalf (mupirocine).
De patiënten moeten worden gezien door de oogarts voor onderzoek van de cornea,
ook als ze geen klachten lijken te hebben.
Verdachte medicatie staken.
R/ Dapson (diafenylsulfon)1 dd 50-150 mg, indien het goed gaat afbouwen naar
1 dd 50 mg. Kinderen 1 dd 50 mg, afbouwen naar 25-50 mg of 25 mg om de dag.
Combineren met lokale corticosteroïden klasse II-IV. Volwassenen reageren meestal
sneller dan kinderen (3 dagen versus 2 weken). Bij volwassenen eventueel cimetidine
toevoegen (dit zou de toxiciteit van dapson kunnen beperken, evidence is niet
sterk). Als dapson niet verdragen wordt eventueel een lage dosis dapson + een
anti-inflammatoir antbioticum.
R/ lokale corticosteroïden klasse II-IV op
de blaren.
R/ sulfasalazine 2-3 dd 500-1000 mg.
R/ prednison 1 dd 20-40
mg.
R/ antibiotica met anti-inflammatoire nevenwerking: erytromycine, claritromycine,
roxitromycine, doxycycline, tetracycline, minocycline, azitromycine.
R/ tetracycline
3-4 dd 500 mg + nicotinamide 3 dd 500 mg of 2 dd 800 mg.
R/ azitromycine
1 dd 250 mg 3 x per week.
R/ antibiotica in den blinde om een eventuele onderliggende
infectie te elimineren: flucloxacilline 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg of co-trimoxazol
(trimethoprim + sulfamethoxazol).
R/ colchicine 2 dd 0.5 mg.
R/ Neoral
(ciclosporine) 3-5 mg/kg verdeeld over 2 doses.
R/ Cellcept (mycofenolaatmofetil)
2 dd 500-1000 mg.
R/ intraveneuze immunoglobulinen (IvIg).
Referenties
1. |
Jablonska S, Chorzelski TP, Rosinska D, Maciejowska
E. Linear IgA bullous dermatosis of childhood (chronic bullous dermatosis
of childhood). Clin Dermatol 1991;9(3):393-401. |
2. |
Zone JJ, Taylor TB, Meyer LJ, Petersen MJ.
The 97 kDa linear IgA bullous disease antigen is identical to a
portion of the extracellular domain of the 180 kDa bullous pemphigoid
antigen, BPAg2. J Invest Dermatol 1998;110(3):207-210. |
3. |
Godfrey K, Wojnarowska F, Leonard J. Linear
IgA disease of adults: association with lymphoproliferative malignancy
and possible role of other triggering factors. Br J Dermatol 1990;123(4):447-452. |
4. |
Collier PM, Kelly SE, Wojnarowska F. Linear
IgA disease and pregnancy. J Am Acad Dermatol 1994;30(3):407-411. |
5. |
Chan LS, Regezi JA, Cooper KD. Oral manifestations
of linear IgA disease. J Am Acad Dermatol 1990;22(2 Pt 2):362-365. |
6. |
Aultbrinker EA, Starr MB, Donnenfeld ED.
Linear IgA disease. The ocular manifestations. Ophthalmology 1988;95(3):340-343. |
7. |
Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Caeiro JP, Anhalt
GJ. Clinical, demographic, and immunohistologic features of vancomycin-induced
linear IgA bullous disease of the skin. Report of 2 cases and review
of the literature. Medicine (Baltimore) 1999;78(1):1-8. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.