Lineaire IgA dermatose is een auto-immuun blaarziekte veroorzaakt door lineaire depositie van immunoglobuline A langs de basaalmembraan van de epidermis. Het komt zowel bij kinderen (vooral < 5 jaar) als bij volwassenen (vooral > 50 jaar) voor. Lineaire IgA dermatose bij kinderen wordt ook wel chronic bullous disease of childhood genoemd, of juveniele lineaire IgA dermatose. Het klinisch beeld kan lijken op andere blaarziekten zoals bulleus pemphigoid. Lineaire IgA dermatose kan idiopathisch of drug-induced zijn. De drug-induced vorm komt vooral bij ouderen voor.

De IgA antistoffen zijn meestal gericht tegen een 97-kd of 120-kd groot eiwit dat onderdeel is van de lamina lucida van de basaalmembraanzone. Het 97-kd eiwit is mogelijk het extracellulaire gedeelte of een afbraak product van het 180-kd bullous pemphigoid antigeen (BPAg2). Soms zijn de IgA antistoffen gericht tegen zowel het 180-kd als het 230-kd bulleus pemphigoid antigeen (BPAg1). In dat geval kan men het beter bulleus pemphigoid noemen, met een IgA response i.p.v. IgG. Er is ook een zeldzame moeilijk te behandelen en op epidermolysis bullosa acquisita lijkende variant met antistoffen tegen 250-kd type VII collageen.

Lineaire IgA dermatose op de kinderleeftijd gaat meestal vanzelf weer over in gemiddeld 4 (range 2-8) jaar, of in de puberteit. Bij ouderen duurt het vaak langer, gemiddeld 6 jaar (range 1-15 jaar). De huidafwijkingen genezen zonder littekenvorming, maar er kunnen ook mucosa bij betrokken zijn (conjunctiva en cornea, mondkeelholte, rectum) en daar kan wel littekenvorming ontstaan met ernstige schade en zelfs blindheid tot gevolg. Lineaire IgA dermatose kan ook tijdens de zwangerschap ontstaan en gaat dan vaak vanzelf over in het derde trimester.



Klinisch beeld:
Multipele ronde, ovale, ringvormige of circinaire laesies met vesikels of blaren gevuld met helder vocht, soms met bloedbijmenging. Het kan over het hele lichaam ontstaan (bij kinderen vaak op de onderbuik en anogenitaal gebied). De vesikels verschijnen op een normale, erythemateuze of urticariële ondergrond. Vaak is er jeuk of een branderig gevoel. Soms ontstaat een rand van vesikels rond een eerdere laesie (string of pearls). De vesikels en blaren kunnen met heldergeel vocht gevuld zijn en sterk lijken op impetigo bullosa. Soms verschijnen kleine vesikels in een cluster en lijkt het op herpes. Na verloop van tijd ontstaan erosies en crustae. Door secundaire infectie kunnen diepere wonden ontstaan. Orale afwijkingen (vesikels, ulcera, erosies, gingivitis) en oogafwijkingen (conjunctivitis, zandkorrelgevoel, cicatriciële conjunctivitis) komen vaak voor (tot 80%) en kunnen voorafgaan aan de huidafwijkingen.

DD: impetigo bullosa, pemphigus, bulleus pemphigoid, dermatitis herpetiformis, bulleuze toxicodermie, drug-induced IgA dermatose, bulleuze fixed drug eruption, epidermolysis bullosa, erythema exsudativum multiforme, porfyrie en pseudoporfyrie.

Geneesmiddelen die een lineaire IgA dermatose kunnen veroorzaken:
vancomycine (vaak), acetaminophen, amiodaron, amoxicilline, Augmentin (amoxicilline / clavulaanzuur), ampicilline, atorvastatine, captopril, cefamandol, ceftriaxon, ciclosporine, co-trimoxazol, diclofenac, fenytoïne, furosemide, gemcitabine, glibencamide, jodiumcontrast, imipenem, interferon, ketoprofen, lithium, moxifloxacine, naproxen, penicilline G, piroxicam, somatostatine, sulfamethoxazol / trimethoprim, verapamil, vigabatrin.

Ziekten die geassocieerd zijn met lineaire IgA dermatose:
In zeldzame gevallen kan er ook sprake zijn van een onderliggende ziekte, zoals lymfomen (Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom), polycythemia rubra vera, plasmacytoma, multiple myeloma, chronische lymfatische leukemie (CLL), infecties, maligniteiten (carcinomen mamma, uterus, colon, blaas, oesophagus, huid, schildklier, nier), auto-immuunziekten (SLE, reuma, dermatomyositis, polymyalgia), en inflammatoire darmziekten (Crohn, colitis ulcerosa).

Diagnostiek:
Biopt HE en IF. Bij immunofluorescentie onderzoek wordt een homogene of fijn-granulair lineaire IgA depositie gevonden langs de basaalmembraan (soms ook C3). Bij circa 20% van de volwassenen en 70% van de kinderen met chronic bullous disease of childhood kunnen in het bloed IgA antistoffen tegen de BMZ (basaalmembraanzone) worden gevonden.

Therapie:
Blaren intact laten, als ze sneuvelen steriel verbinden. Eventueel lokale antiseptica zoals Bactroban zalf (mupirocine).
De patiënten moeten worden gezien door de oogarts voor onderzoek van de cornea, ook als ze geen klachten lijken te hebben.
Verdachte medicatie staken.
R/ Dapson (diafenylsulfon)1 dd 50-150 mg, indien het goed gaat afbouwen naar 1 dd 50 mg. Kinderen 1 dd 50 mg, afbouwen naar 25-50 mg of 25 mg om de dag. Combineren met lokale corticosteroïden klasse II-IV. Volwassenen reageren meestal sneller dan kinderen (3 dagen versus 2 weken). Bij volwassenen eventueel cimetidine toevoegen (dit zou de toxiciteit van dapson kunnen beperken, evidence is niet sterk). Als dapson niet verdragen wordt eventueel een lage dosis dapson + een anti-inflammatoir antbioticum.
R/ lokale corticosteroïden klasse II-IV op de blaren.
R/ sulfasalazine 2-3 dd 500-1000 mg.
R/ prednison 1 dd 20-40 mg.
R/ antibiotica met anti-inflammatoire nevenwerking: erytromycine, claritromycine, roxitromycine, doxycycline, tetracycline, minocycline, azitromycine.
R/ tetracycline 3-4 dd 500 mg + nicotinamide 3 dd 500 mg of 2 dd 800 mg.
R/ azitromycine 1 dd 250 mg 3 x per week.
R/ antibiotica in den blinde om een eventuele onderliggende infectie te elimineren: flucloxacilline 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg of co-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol).
R/ colchicine 2 dd 0.5 mg.
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg verdeeld over 2 doses.
R/ Cellcept (mycofenolaatmofetil) 2 dd 500-1000 mg.
R/ intraveneuze immunoglobulinen (IvIg).







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.