Lyme disease is een infectieziekte veroorzaakt door de spirochaet Borrelia burgdorferi, overgebracht via een tekenbeet (Ixodes ricinus, in de VS: dammini). Veroorzaakt huidafwijkingen zoals erythema chronicum migrans (77%) in het vroege stadium en acrodermatitis chronica atrophicans (3%) in het late stadium. Andere frequente manifestaties zijn neuroborreliose (16%), artritis (7%) en het Borrelia lymfocytoom (3%).



Tekenbeet
Een tekenbeet op zich is geen reden om antibiotica te starten of om de huisarts te bezoeken of antistoffen te bepalen, daarvoor is het percentage besmette teken in Nederland te laag. Verwijder de teek zo snel mogelijk met een klein pincet. Plaats de pincet rond de kop, zo dicht mogelijk op de huid. Knijp de teek niet fijn maar trek hem voorzichtig en langzaam naar buiten, om te voorkomen dat mond-delen achterblijven. De teken zitten goed vast maar blijf met constante kracht doortrekken, op een gegeven moment schiet hij los uit de huid. Knijp vooral niet in het lichaam van de teek. Er bestaan ook speciale tekenpincetten en tick keys en tick creditcards met een gleufje voor mensen die er vaak mee in contact komen. Met de hand (nagels) verwijderen kan ook. Een truc (tweede keus, de pincetmethode is eerste keus) om teken bij kinderen pijnloos te verwijderen is een grote klodder vloeibare zeep aanbrengen op een watje en dit met zeep doordrenkte watje 10-20 seconden op de teek plaatsen. Door de zeep laat de teek los en grijpt zich vast aan de wat. Deze methode wordt o.a. geadviseerd op de website www.healthychildren.org van de American Academy of Pediatrics. Gebruik geen agressieve producten zoals petroleum, nagellak of alcohol, of hete luciferkoppen, dat werkt averechts. Door de agressieve stoffen bijt de teek zich juist vaster in de huid en mogelijk kan het ook uitlokken dat speeksel besmet met micro-organismen in het lichaam worden afgescheiden. Reinig na het verwijderen de huid met zeep of met alcohol, was ook de handen. De patiënt moet de bijtwond en omgeving de volgende 6-8 weken goed in de gaten houden.

Teken komen in heel Nederland voor in gebieden met grassen en struikgewassen, tot op 1.5 m hoogte. Ze zijn uitgezonderd de koude wintermaanden het hele jaar actief, en vooral in voorjaar (mei) en najaar (september). Het aantal neemt de laatste jaren toe. Preventie: blijf in duin of bosgebieden op de paden, niet met onbedekte huid door struikgewas lopen, bescherm armen en benen (lange broek, lange mouwen), en controleer na betreden van risicogebieden de huid helemaal op teken. Buitenwerkers (b.v. boswachters) kunnen de huid beschermen met DEET (diethyltoluamide) of permetrine-geïmpregneerde kleding dragen.



Erythema (chronicum) migrans
Het eerste stadium, erythema chronicum migrans, ontstaat meestal binnen 1 tot 3 weken na infectie via een tekenbeet. De tekenbeet zelf kan een sterk jeukende geïndureerde lesie veroorzaken of een erythemateuze halo. Soms persisteert een papel, lijkend op een dermatofibroom, histiocytoom, of vreemd lichaam granuloom. Erythema migrans begint als een zich rond de insteekopening uitbreidende (> 5 cm) rode, soms blauwrode macula of ring, met centrale verbleking, welke tot 50 cm groot kan worden en dan vervaagt. Meestal geen vesikels, papels, schilfering of induratie. Multipele secundaire lesies kunnen ontstaan. Het erytheem verdwijnt spontaan in weken tot maanden. In het acute stadium kan ECM gepaard gaan met koorts, hoofdpijn, moeheid, lusteloosheid, myalgieën, een stijve nek, en voorbijgaande artritis (minder dan 4 gewrichten, asymmetrisch, vaak de knieën), keelpijn, en gastro-intestinale klachten. De liesklieren zijn doorgaans vergroot.
Een klassieke ECM ring of een minder typisch beeld maar wel met een duidelijke tekenbeet anamnese is al reden voor behandeling met antibiotica. Bij twijfel over het beeld patiënt terug laten komen om uitbreiding vast te stellen. Serologisch onderzoek is bij klassieke ECM niet strikt geïndiceerd omdat het in het vroege stadium (< 6-8 wk) nog negatief kan zijn en omdat er toch op het klinisch beeld behandeld wordt.



Diagnostiek:
Borrelia serologie; kort na een eerste infectie wordt IgM gevormd, daarna IgG. Bij negatieve serologie in vroege stadia (< 6 wk) de serologie herhalen na 2-4 weken. Vanaf 8 weken na infectie wordt de serologie bij > 95% positief. Een negatieve serologie na 8 weken sluit borreliose dus vrijwel uit. Borrelia kan ook met PCR worden aangetoond in weefsel (huidbiopt), liquor, synoviavocht en urine, maar de sensitiveit is sterk wisselend, afhankelijk van de gebruikte labmethode, en de betrouwbaarheid is minder dan serologie. Een negatieve PCR sluit Borrelia niet uit. Tenslotte kan Borrelia ook gekweekt worden uit huidbiopten uit ECM of ACA. Bij ECM een 4 mm steriel (alcohol-gedesinfecteerd) kweekbiopt afnemen uit de rand van de lesie, en bij voorkeur in bouillon medium steriel en op kamertemperatuur naar Microbiologie zenden. Bij ACA een 4 mm kweekbiopt afnemen uit het klinisch meest actieve gebied.

Therapie ECM bij volwassenen:
R/ doxycycline 2 dd 1 tab à 100 mg gedurende 10 dagen.
R/ amoxycilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen, bij contra-indicaties voor doxycycline (allergie, kinderen, fotosensibiliteit, zwangerschap).
R/ azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen, bij contra-indicaties voor amoxicilline.

Therapie ECM bij kinderen onder 9 jaar:
R/ amoxycilline 50 mg/kg/dag in 3 dosis (max 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen (dosering: zie tabel).
R/ azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 dosis (max 1 dd 500 mg) gedurende 5 dagen, bij contra-indicaties voor amoxicilline.

In het tweede stadium, 1 tot 6 maanden na de eerste symptomen kunnen neurologische (o.a. meningitis, Bell's parese) en cardiale verschijnselen (AV-block) optreden. Bij 40% treden neurologische afwijkingen op, soms ernstig en irreversibel. Ook oogafwijkingen, artritis, en endocarditis komen voor. Soms ontbreekt ECM in de voorgeschiedenis.

In het derde stadium komen chronische artritis, acrodermatitis chronica atrophicans en neurologische aandoeningen (o.a. hypesthesie/paresthesie en paresen) voor. Acrodermatitis chronica atrophicans begint met diffuus of lokaal erytheem aan een extremiteit, met een onderliggende gezwollen dermis, vaak miskend als veneuze insufficiëntie, lymfoedeem, of thromboflebitis. Later ontstaat uitbreiding, m.n. aan de extensorzijde van de extremiteiten en periarticulair, zelden op romp of gelaat. Na weken tot maanden ontstaat atrofie (sigarettepapier-huid, verdwijnen van de adnexen), soms hypopigmentatie. Geassocieerde verschijnselen zijn fibroma's, fibreuze noduli, vaak rond gewrichten, anetoderma, carcinomata, en pseudo scleroderma patches op de voetrug.

Het derde stadium van Lyme borreliose is net als tertiaire lues een ernstige aandoening, met zowel moeilijk te duiden vage klachten als objectiveerbare symptomen. Het is ook een diagnose die gemist kan worden. Helaas heeft deze tot de verbeelding sprekende combinatie er toe geleid dat veel mensen met vage vermoeidheidsklachten en andere vage klachten er nu van overtuigd zijn dat ze lijden aan de nieuwe ziekte 'Chronic Lyme Disease (chronische Lyme)'. Op internet zijn inmiddels verschillende niet van echt te onderscheiden websites te vinden over deze niet medisch erkende internetziekte voor mensen met vage klachten; vergelijkbaar met het 'Chronisch Candida Syndroom', ME / chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, meervoudig chemicaliën syndroom, etc. Chronische Lyme is een nieuwe hype geworden waar helaas ook sommige artsen aan meedoen. Het concept is erg populair en heeft het chronisch vermoeidheidssyndroom van de eerste plaats verdreven.

Therapie derde stadium Lyme borreliose (ACA):
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen.
Alternatieven:
R/ amoxycilline 3 dd 500 mg gedurende 30 dagen, bij contra-indicaties voor doxycycline.
R/ ceftriaxon 1 dd 2 g iv gedurende 14 dagen.

Therapie neuroborreliose:
Bij vroege neuroborreliose, volwassenen:
R/ ceftriaxon 1 dd 2 g iv gedurende 14 dagen.
R/ penicilline-G 6 dd 2-3 ME iv gedurende 14 dagen, bij contra-indicaties voor ceftriaxon.
R/ doxycycline 2 dd 200 mg gedurende 21 dagen, bij allergie voor betalactam-antibiotica.
Bij vroege neuroborreliose, kinderen (< 9 jr):
R/ ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis iv (max. 1 dd 2 g) gedurende 14 dagen.
R/ penicilline 200.000-400.000 E/kg/dg in 6 doses (max. 6 dd 2-3 ME) gedurende 14 dagen, bij contra-indicaties voor ceftriaxon.

Bij chronische neuroborreliose bij volwassenen is de eerste keus:
R/ ceftriaxon 1 dd 2 g iv gedurende 30 dagen.
Bij chronische neuroborreliose bij kinderen is de eerste keus:
R/ ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis iv (max. 1 dd 2 g) gedurende 30 dagen

Bij verdenking op chronische neuroborreliose maar afwezigheid van pleiocytose in de liquor kan bij volwassenen doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen worden overwogen. Bij kinderen (< 9 jr) ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis iv (max. 1 dd 2 g) gedurende 30 dagen.



Er is in 2013 een nieuwe richtlijn Lyme Borreliose verschenen, en een samenvatting. Maar binnen de richtlijnencommissie was een hoop onenigheid over het wel of niet bestaan van het fenomeen 'chronic Lyme disease'; uiteindelijk vond de meerderheid van niet, waarna de leden van de chronic Lyme disease patiëntenvereniging zich gedistantieerd hebben van de richtlijn en uit de commissie zijn gestapt.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.