Livedoid vasculopathie (synoniemen: livedoid vasculitis, livedo reticularis vasculitis, summer ulceration, hyalinizing vasculitis) is een relatief zeldzame vorm van occlusieve vasculopathie die vooral bij vrouwen voorkomt (ca 70%), meestal bilateraal aan de enkels en voeten en waarbij ulceraties ontstaan in een gebied met grillige reticulaire livide verkleuringen (livedo reticularis). Het verergert in de zomer, bij warm weer. Vaak ontstaan als gevolg van de occlusie ook atrofie blanche-achtige littekens. Livedoid vasculopathie ontstaat door fibrine trombi in de microcirculatie, meestal op basis van hypercoagulabiliteit. Sinds dit bekend is geworden, is de naam veranderd van livedo reticularis vasculitis in livedoid vasculopathy.



Klinisch beeld:
Grillige reticulaire livide (paarse) verkleuringen rond de enkels en soms op de voorvoet, met daarin ulceraties. Kan ook hoger op het been voorkomen. Vooral in de zomer. Kan erg pijnlijk zijn. De vaatafsluitingen kunnen porselein-achtige witte atrofische laesie achterlaten (LV-atrofie blanche genoemd), lijkend op de klassieke atrofie blanche bij veneuze insufficiëntie, hoewel daar ook gedilateerde capillairen in aanwezig zijn. Dit soort atrofie komt ook voor bij de ziekte van Degos (malignant atrophic papulosis).

DD:
vasculitis, polyarteritis nodosa, periarteritis nodosa, antifosfolipidensyndroom, cryoglobulinemie, hypercholesterolemie, calciphylaxis, atypische calciphylaxis, hyperviscositeit van het bloed (paraproteïnemie, polycythemia vera, thrombocytose), livedo reticularis, Raynaud fenomeen, SLE, chilblain lupus, perniosis, sclerodermie, acrocyanose, veneuze insufficiëntie, arteriële insufficiëntie, huidinfarct bij diabetes, malignant atrophic papulosis, lichen sclerosus, Felty syndroom, Klinefelter syndroom.

Diagnostiek:
Een biopt is nodig om de intramurale thrombi aan te tonen en vasculitis en andere oorzaken van occlusieve vasculopathie uit te sluiten. Verder screenend onderzoek op trombofilie. De meest voorkomende oorzaken zijn anticardiolipine, lupus anticoagulans, anti-beta2-glycoproteïne (IgG en IgM), factor V Leiden mutatie, proteïne C deficiëntie, proteïne S deficiëntie, maar ook zeldzamere stollingsafwijkingen zoals protrombine G20210A mutatie, hyperhomocysteïnemie (niet in het routine trombofiliepakket en niet eenvoudig te bepalen), verhoogde plasminogen activator inhibitor (PAI-1) activiteit, SPS-III (sticky platelets syndrome type III), lipoproteine a en andere. Als op het klinisch beeld en het biopt de diagnose livedoid vasculopathie wordt gesteld dan is een consult stollingsarts raadzaam, eventueel verwijzen naaar een centrum waarbij ook de zeldzamere oorzaken kunnen worden gediagnosticeerd. Zonodig uitsluiten van veneuze insufficiëntie, of arteriële insufficiëntie. In risicogroepen onderzoek naar calciphylaxis, hypercholesterolemie, cryoglublinemie. Op indicatie aanvullend onderzoek naar vasculitis of systeemziekten.

PA:
Fibrine trombi in venulen en capillairen, gering perivasculair lymfocytair ontstekingsinfiltraat, geen uitgesproken vasculitis kenmerken. Erytrocyten extravasatie, oedeem, spongiose en necrose epidermis, fibrose.

Therapie:
De therapie is gericht op het voorkomen van stolling d.m.v. plaatjesremmers, anticoagulantia of fibrinolytica. Daarnaast worden ook anti-inflammatoire therapieën genoemd; dit is vanuit de oude gedachte dat het om een vascultis gaat, maar desondanks bestaat de indruk dat ontstekingsremmers wel bijdragen aan de genezing. Waarschijnlijk omdat stolling en inflammatie elkaar wederzijds negatief beïnvloeden. In en rond geoccludeerde vaatjes ontstaat een ontstekingsproces en omgekeerd kan ontsteking een trigger voor stolling zijn. Daarnaast wordt schade aan de epidermis door het ontstekingsinfiltraat geremd. Grote studies of RCT's zijn er niet (wel ongoing trials rivaroxaban), vanwege de zeldzaamheid van de aandoening. Bij veel pijn en/of uitgebreide ulceratie is er een indicatie voor hyperbare zuurstoftherapie.

Antistolling:
R/ Xarelto (rivaroxaban) 1 dd 20 mg (range 1 dd 10-20 mg).
R/ Ascal (acetylsalicylzuur cardio) 1 dd 80 mg.
R/ analgetica (NSAID’s).
R/ Trental (pentoxifylline) 3 dd 400 mg.
R/ Persantin (dipyridamol) 3-4 dd 75 mg.
R/ fraxiparine 1-2 dd 2850 IE.
R/ acenocoumarol tab 1 mg op geleide van de INR (via trombosedienst).
R/ Actilyse (alteplase), recombinant weefselplasminogeen activator (in overleg stollingsarts).

Anti-inflammatoir:
R/ Dermovate (clobetasol) crème of zalf.
R/ prednison 1 dd 30-40 mg.
R/ Neoral (ciclosporine) 2 dd 100 mg (3-5 mg/kg per dag).
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) 2 dd 500-1000 mg of Myfortic (mycofenolzuur) 2 dd 360-720 mg.
R/ Dapson (diafenylsulfon) 1 dd 100 mg.
R/ sulfasalazine 2-3 dd 1000 mg, langzaam opbouwen vanaf 1 dd 500 mg.
R/ intraveneuze Immunoglobulinen (IvIg) 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken. Voor een periode van 3-6 maanden. Aanvullende therapie bij varianten met necrose van de huid die niet voldoende reageren op standaard therapie met antistolling.

Diversen:
R/ Adalat (nifedipine) 3 dd 20 mg.
R/ Stromba (stanozolol) 2 dd 5 mg of danazol 1 dd 200 mg. Stanozolol is in Nederland niet meer verkrijgbaar.

Wondbehandeling:
R/ pijnstilling, hoog.
R/ conventionele wondbedekkers. Duoderm (hydrocolloidverband) kan de pijn verlichten.
R/ bestrijden van secundaire infecties (EUSOL, antibiotica).
R/ hyperbare zuurstof therapie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.