Lymfogranuloma venereum (synoniemen lymfogranuloma
inguinale, ziekte van Nicolas-Favre) is een
SOA gekenmerkt
door een genitaal ulcus en lymfadenopathie. Wordt veroorzaakt door
Chlamydia
trachomatis, serotypen L1, L2, L3 (vooral L2), een obligaat intracellular
organisme, dat zich verspreid via de lymfbanen en zich vermeerderd in macrofagen
in de lymfklieren. Oorspronkelijk een importziekte, die veel voorkomt (2-10%
van alle genitale ulcera) in ZuidOost Azië, Afrika, Centraal Amerika en het
Caribisch gebied. Nu worden ook in Europa af en toe gevallen gezien. Komt vaker
voor bij mannen dan bij vrouwen, vooral bij homosexuele mannen. Anale sex is
een risicofactor.
Anamnese: anale / onbeschermde / frequente contacten
of contact met personen uit endemische gebieden?
![LGV: Lymfogranuloma venereum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] LGV: Lymfogranuloma venereum](../../../afbeeldingen/soa/soa-lgv-1z.jpg) |
![LGV: Lymfogranuloma venereum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] LGV: Lymfogranuloma venereum](../../../afbeeldingen/soa/soa-lgv-2z.jpg) |
lymfogranuloma
venereum |
lymfogranuloma
venereum |
![LGV: Lymfogranuloma venereum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] LGV: Lymfogranuloma venereum](../../../afbeeldingen/soa/soa-lgv-3z.jpg) |
![LGV: Lymfogranuloma venereum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] LGV: Lymfogranuloma venereum](../../../afbeeldingen/soa/soa-lgv-4z.jpg) |
groove
sign |
lymfadenopathie |
Klinisch beeld:Lymfogranuloma venereum verloopt
in 3 stadia. In
stadium 1 ontstaat, na een incubatietijd
van 10-14 dagen (spreiding 3 dagen tot 6 weken) een vaak onopgemerkt klein papeltje,
papulovesikeltje of ulcus op de penis of vaginawand, dat na enkele dagen weer
verdwijnt. Soms is tevens een geringe mucopurulente afscheiding. In
stadium 2 (2-6 weken later) ontstaat een pijnlijke inguinale lymfadenopathie,
meestal (70%) éénzijdig. Klassiek daarbij is het '
groove sign'
waarbij een groeve zichtbaar is van het ligamentum inguinale, dat de onderliggende
lymfklierzwelling in 2 delen verdeelt. Bij éénderde ontstaan fluctuerende bubonen
die ruptureren, bij anderen ontstaat een harde zwelling in de lies. Andere symptomen
kunnen zijn koorts, koude rillingen, malaise, spier- en gewrichtspijn, minder
frequent arthritis, pneumonie, en hepatitis, en in zeldzame gevallen peri-hepatitis,
carditis, meningitis en oogafwijkingen. Bij vrouwen kan tevens lage rugpijn
of onderbuikspijn voorkomen door vergrote bekkenklieren. Iliacale en perirectale
lymfklieren zijn vaker betrokken dan inguinale, omdat de primaire infectie vagina,
cervix of rectum betreft. Slechts 20-30% heeft inguinale lymfadenopathie.
Stadium 3 (genitoanorectaal syndroom) kan veel
later, zelfs jaren later optreden en wordt gekenmerkt door proctocolitis, perirectale
abcessen en fistels. Symptomen zijn koorts, pijn, tenesmus, pruritus ani, purulente
of bloederige diarree. Uiteindelijk kan als gevolg van de infectie stricturen,
necrose zelfs obstructie van het rectum ontstaan.
DD:
Crohn, carcinoom,
hidradenitis suppurativa.
Ook lymfevatobstructie komt voor met als gevolg oedeem, fibrose en uiteindelijk
elephantiasis van de genitaliën.
DD: andere SOA's:
ulcus molle (chancroid), primaire en secundaire
lues,
granuloma inguinale,
herpes, en andere infecties:
cat-scratch disease,
mononucleosis infectiosa,
tuberculose, tularemie,
brucellose, bubonic plague (Y. pestis),
lymfoom, metastasen.
Diagnostiek bij LGV:NAAT (PCR) op Chlamydia trachomatis
inclusief LGV genotypering L1, L2, L3). De LGV-specifieke NAAT of PCR (NAAT
= Nucleic Acid Amplification Test, ook wel PCR (polymerase chain reaction) genoemd)
is in een aantal laboratoria beschikbaar (Streeklaboratorium GGD Amsterdam,
microbiologisch laboratorium VUmc, Erasmus MC) en wordt beschouwd als de meest
betrouwbare test. Ingezonden materiaal kan zijn een urethra of rectum uitstrijk,
een aspiraat uit een lymfeklier, een uitstrijk van een ulcus, of een weefselbiopt.
Bij fluctuerende bubo’s kan pus uit de lymfeklier worden opgetrokken met een
steriel injectiespuitje (nooit incideren). Het spuitje met hierin de pus kan
zonder naald worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek. Incideren van bubo’s geeft
kans op fisteling en het is beter de bubo te ontlasten door middel van aspiratie
en niet door middel van incisie. De kans op fisteling bij aspiratie wordt verminderd
als dit gebeurt onder antibiotische bescherming.
Voor het beschikbaar
komen van deze PCR werd de diagnose gesteld op bloedonderzoek (Chlamydia serologie,
type L1, L2, of L3; 5 ml stolbloed, liefst na 2 weken herhalen) of Chlamydia-kweek
(liefst uit aspiraat lymfklieren). De sensiviteit van kweken (30-50%) is lager
dan van de serologie (80%). De LGV titer wordt 2-4 weken na de primaire infectie
positief. Een titer van 1:64 of hoger of een viervoudige stijging wordt beschouwd
als positief.
De diagnose LGV wordt gesteld op klinisch beeld en de PCR
of serologie. Het is ook mogelijk een LGV-waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen
op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s).
Eventuele partner(s) onderzoeken, screenen op Chlamydia en andere SOA's, en
meebehandelen op epidemiologische gronden.
Therapie:
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 3 weken, of tetracycline 4 dd 500 mg, gedurende
3 weken, of langer (tot complete klinische genezing).
R/ erytromycine 4 dd
500 mg gedurende 3 weken.
R/ sulfonamiden: sulfamethoxazol (b.v. cotrimoxazol
2 dd 960 mg) gedurende 3 weken. Azithromycine is waarschijnlijk ook effectief
(niet gedocumenteerd).
R/ pijnstilling (NSAID's), eventueel lokale warme
compressen.
Fluctuerende bubonen die op springen staan mogen worden ontlast
met naald en spuit. Benader de abcesholte door gezonde huid en vanaf bovenaf,
voorkom dat een opening met de buitenwereld ontstaat (complicaties: secundaire
infectie, chronische fistelvorming). Zonodig herhalen. In een latere fase kan
chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn (bij chronische fistels, stricturen,
obstructie rectum).
Partnerwaarschuwing:Alle partners
uit de afgelopen 6 maanden.
NVDV Samenvatting: |
Incubatietijd, symptomatologie: |
Diagnostiek: |
Behandeling: |
Nazorg en partner waarschuwing: |
Lymfogranuloma venereum (LGV) Etiologie: Infectie met CT,
type LGV Zie NVDV Richtlijn LGV** |
Incubatietijd: 2 weken tot 3 maanden Proctitis, genitale
ulcera, lymfadenitis (bubo) |
NAAT CT met LGV genotypering (L1, L2 en L3) Chlamydia serologie
laat vaak hoge titers zien Algemeen advies: verwijzing naar SOA-poli/
dermatoloog |
doxycycline 100 mg 2 dd p.o. 3 weken Allergie: erytromycine
500 mg 4 dd p.o. 3 weken |
Partner waarschuwing: alle partners uit de afgelopen 6 mnd. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.