Cheilitis granulomatosa (synoniem: Miescher's cheilitis) wordt gedefinieerd als een chronische zwelling van de lip door een granulomateuze ontsteking van onbekende origine. Het syndroom van (Miescher-) Melkersson-Rosenthal bestaat uit een combinatie van cheilitis granulomatosa met een fisuurtong en/of aangezichtsverlamming.
Het syndroom werd in 1928 voor het eerst beschreven door Melkersson bij een patiënt met lipafwijkingen in combinatie met recidiverende aangezichtsverlamming. Rosenthal beschreef in 1930 een zelfde patiënt, deze patiënt had echter ook een fissuurtong (lingua plicata). Tevens suggereerde Rosenthal dat er een genetische predispositie zou kunnen zijn voor deze afwijkingen. In 1945 werd door Miescher de term cheilitis granulomatosa geponeerd naar aanleiding van een patiënt met herhaalde, chronische lipzwelling, gebaseerd op een (niet-verkazend) granulomateus infiltraat en obstructie van lymfeafvoer. In recentere literatuur wordt de term orofaciale granulomatose gebruikt als overkoepelende term voor alle granulomateuze afwijkingen in de orofaciale regio (inclusief cheilitis granulomatosa als geïsoleerd verschijnsel, Melkersson Rosenthal syndroom, M. Crohn en sarcoidosis). Sommige auteurs beschouwen cheilitis granulomatosa niet als een apart ziektebeeld, maar als een onderdeel van (nog niet gediagnostiseerde) sarcoidosis of M.Crohn.

	granulomateuze zwelling lippen	cobblestone aspect mucosa	mucosa zwelling	orale ulcera	facialis parese	lingua plicata
Orofaciale granulomatosis	+	+	+	(+)	-	-
Cheilitis granulomatosa	+	-	-	-	-	-
Melkersson-Rosenthal syndroom	+	-	-	-	+	+

Etiologie:
Cheilitis granulomatosa is een zeldzaam ziektebeeld, waarvan de oorzaak tot op heden onbekend is. Mogelijk is er sprake van een genetische predispositie. Er zijn tot op heden geen aanwijzingen voor een infectieus agens. In de literatuur worden enkele casus beschreven waarbij er een overlap is van cheilitis granulomatosa met sarcoidosis of M. Crohn. Patiënten met cheilitis granulomatosa hebben waarschijnlijk verhoogde kans op ontwikkelen van M.Crohn.

Klinisch beeld:
Mannen en vrouwen zijn gelijk aangedaan, de eerste presentatie kan al tijdens kinderleeftijd, is meestal tijdens de adolescentie, maar kan ook op latere leeftijd. De eerste verschijnselen zijn een plotselinge diffuse of nodulaire zwelling van boven- of onderlip (75%), één of beide wangen (50%). Soms is er ook een zwelling van het voorhoofd, de oogleden of de hoofdhuid. Aanvallen gaan soms gepaard met koorts, milde hoofdpijn of visusklachten. De eerste aanval duurt vaak enkele uren tot dagen, waarna de aanvallen in frequentie en duur toenemen, uiteindelijk resulterend in persisterende zwelling. De zwelling wordt langzaam harder, voelt uiteindelijk rubber-achtig aan en kan pijnlijk zijn. Daarbij kunnen er fissuurtjes ontstaan van de lippen en rood-bruine verkleuring en schilfering van lippenrood. Soms is er na enkele jaren spontane, langzame regressie. 20-40% van de patiënten met cheilitis granulomatosa heeft een fissuurtong, soms al bij geboorte (genetisch?), tevens hebben deze patiënten soms een verminderde smaak en verminderde speekselproductie. 50% van de patiënten heeft vergrote regionale lymfklieren. 30% van de patiënten ontwikkelt een aangezichtsverlamming, soms al enkele jaren voor de eerste aanval van zwelling in het gelaat. De verlamming is in eerste instantie vaak intermitterend, maar kan ook permanent worden. De paralyse kan uni- en bilateraal voorkomen, partieel en compleet. Soms is er ook betrokkenheid van andere craniale zenuwen (n.olfactorius, n.auditorius, n.glossopharyngeus en n.hypoglossus).



PA:
- vroege stadia: oedeem en perivasculair infiltraat.
- later stadium: granuloomvorming, niet te onderscheiden van granuloomvorming bij sarcoidosis of M.Crohn, soms soortgelijke afwijkingen in regionale lymfklieren.



DD: histologisch is onderscheid met o.a. sarcoidosis en M.Crohn niet te maken. Andere oorzaken van macrocheilitis moeten worden uitgesloten, waaronder traumatisch, infectieus, angio-oedeem, EEM, actinische cheilitis, syndromaal, o.b.v. lymfoedeem, neoplastisch, sarcoidosis, en M. Crohn.

Therapie (grotendeels casuistiek, behandeling is zeer moeizaam):
R/ intralesionale injectie met triamcinolon (10 mg/L) (tot 10 ml), na lokale anaesthesie, bij effect de behandeling elke 4-6 maaanden herhalen.
R/ minocycline 1 dd 100 mg gedurende 4 maanden.
R/ chirurgische reductie door de plastisch chirurg, in combinatie met corticosteroid injectie (en/of systemische tetracycline)
R/ Lampren (clofazimine) lijkt bij de meerderheid van de patiënten een effect te hebben, dosis: 2 dd 100 mg, gedurende 10 dagen, vervolgens twee maal per week 100-200 mg gedurende 6 maanden.

Systemische corticosteroïden lijken niet geïndiceerd, weinig effect en veel bijwerkingen. Andere opties die worden gesuggereerd in case reports: metronidazol, langdurig penicilline, tetracyclinen (anti-inflammatoir), erytromycine, sulfasalazine, dapson, hydroxychloroquine, nicotinamide en ketotifen. De evidence is niet sterk en zal gezien de zeldzaamheid van de aandoening ook niet toenemen.
R/ doxycycline 1 dd 100-200 mg.
R/ sulfasalazine 3 dd 500-1500 mg.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf 1-2 dd.
R/ fumaarzuur.
R/ nicotinamide 3 dd 100 mg.
R/ Dapson (diafenylsulfon) 1 dd 100-150 mg.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine).
R/ metronidazol 2 dd 500 mg.




Auteur(s):
W.F.M. Goldschmidt. Dermatoloog, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.