Mycobacterium marinum (ook bekend als Mycobacterium balnei) is een atypische mycobacterie die bij de mens een granulomateuze ontsteking kan veroorzaken, het aquariumgranuloom of zwembadgranuloom. Mensen raken meestal geïnfecteerd na een trauma van de huid en in contact te zijn geweest met besmet water in een aquarium, zwembad of zeedieren (vooral vissen).



Klinisch beeld:
De ziekte manifesteert zich meestal na 2-6 weken, waarbij aan de extremiteiten (meestal vingertop) een erythemateuze papel, nodulus of pustel ontstaat die kan gaan ulcereren en vermenigvuldigen met een sporotrichoïde distributie langs de lymfebanen. Koorts, lymfadenopathie en systemische infectie zijn zeldzaam, behalve bij immuungecompromitteerden. Bij hen kan de infectie tevens makkelijk verspreiden naar diepere structuren.



DD: sporotrichose, leishmaniasis, lepra, andere mycobacteriële infecties en diepe mycosen, sarcoïdose, tularemie, cutane protothecose, nocardiose, cowpox infectie.

Diagnostiek: kweken, biopten voor histologisch onderzoek, biopten voor onderzoek naar Mycobacteriën. In een huidbiopt kunnen Mycobacteriën met een PCR (soms een kweekmethode) worden aangetoond en getypeerd. Meestal volstaat een vers biopt in een steriele container waar wat steriel NaCl aan wordt toegevoegd of een gaasje bevochtigd met NaCl. Eventueel röntgenonderzoek van infectieplaats (osteomyelitis?), van belang bij immuungecompromitteerden.

Therapie:
Eenvoudige, beperkte en oppervlakkige infecties bij patiënten zonder afweerstoornissen reageren vaak goed op monotherapie met doxycycline of minocycline. Deze tetracyclinen werken niet in alle gevallen, therapiefalen komt voor, vooral bij diepere infecties.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg, minocycline 2 dd 100 mg, of claritromycine 2 dd 500 mg. Doorgaan tot 2 maanden na complete klinische genezing.

In andere gevallen (diepere infectie, uitbreiding, gestoorde afweer) is het verstandiger om 2 of meer antibiotica te combineren. Een lange behandelduur is nodig, doorgaan tot 2 maanden na complete klinische genezing, minimaal 6 maanden. Een behandelingsduur van 2 jaar kan soms nodig zijn.
R/ claritromycine + ethambutol + indien diepere structuren zijn aangetast zoals bot: rifampicine toevoegen.
- ethambutol (Myambutol) 1 dd 25 mg/kg = 1600 mg bij 60-75 kg (4 tab a 400 mg tegelijk innemen), 2000 mg (5 tab) bij 75-90 kg.
- claritromycine (Klacid) 2 dd 500 mg.
- rifampin (Rifadin) 1 dd 600 mg. Innemen 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd, bij maag-darmklachten kan toediening direct na de maaltijd worden overwogen.

Alternatieve behandelopties:
R/ claritromycine + ethambutol + ciprofloxacine (Ciproxin) 2 dd 500-750 mg.
R/ ethambutol + rifampicine.
R/ claritromycine + rifampicine.
R/ tetracyclines + claritromycine.
- doxycycline 2 dd 100 mg + claritromycine (Klacid) 2 dd 500 mg.
- minocycline 2 dd 100 mg + claritromycine (Klacid) 2 dd 500 mg.
R/ tetracyclines + rifampicine.
R/ trimethoprim-sulfamethoxazol 2 dd 960 mg.

Indien nodig chirurgisch debridement. Het is niet duidelijk of dat de snelheid van genezing verhoogd.

M. marinum is meestal ook gevoelig voor rifampicine, rifabutin, ethambutol, claritromycine, fluoroquinolonen (ciproxin), sulfonamiden (trimethoprim-sulfamethoxazol), vaak of deels gevoelig voor doxyxcycline en minocycline, en ongevoelig voor isoniazide, pyrazinamide, en para-aminosalicylzuur. Azithromycine is effectief bij verschillende mycobacteriële infecties, maar voor M. marinum nog niet voldoende onderzocht. Lenalidomide, een thalidomide derivaat, is mogelijk ook effectief. Therapiefalen komt vooral voor bij uitbreiding naar diepere weefsels.TNF-alpha remmers kunnen een mycobacteriële infectie verergeren omdat de granulomen uiteenvallen - dit ook de reden waarom er expliciet gescreend wordt op tuberculose voor het starten van dit type biologicals.


Therapie bij verdenking mycobacteriele infectie, subtype nog onbekend:
R/ claritromycine + ethambutol + ciprofloxacine.
- claritromycine (Klacid) 2 dd 500 mg.
- ciprofloxacine (Ciproxin) 2 dd 500-750 mg.
- ethambutol (Myambutol) 1 dd 25 mg/kg = 1600 mg bij 60-75 kg (4 tab a 400 mg tegelijk innemen), 2000 mg (5 tab) bij 75-90 kg.

Alternatieve behandelopties:
R/ claritromycine + ciprofloxacine + rifampicine.
- rifampin (Rifadin) 1 dd 600 mg. Innemen 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd, bij maag-darmklachten kan toediening direct na de maaltijd worden overwogen.




Auteur(s):
Sanne L.C. Wijtvliet. Dermatoloog, MC Zuiderzee, Lelystad.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.