Apenpokken (monkeypox) is een zeldzame virale infectie met het Monkeypoxvirus. Tot voor kort kwamen apenpokken alleen voor in Afrika. Een enkele keer werd het buiten Afrika gezien als importziekte bij reizigers die in Afrika waren geweest, of bij personen die contact hadden met besmette dieren uit Afrika. In mei 2022 zijn er echter in Europa en andere landen besmettingen geconstateerd bij personen die niet in Afrika zijn geweest, wat betekent dat er besmettingen van mens naar mens gaande zijn. De ziekte lijkt zich ook specifiek te verspreiden onder homoseksuele mannen, en begint in die groep vaak in de genitale en perianale regio. Dat monkeypox wordt gezien bij personen zonder reisgeschiedenis en onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) is nieuw. Het is nog niet duidelijk hoe dit zich ontwikkelt, de gezondheidsinstanties monitoren dit, geven waarschuwingen uit, en in Nederland geldt een meldingsplicht.

Het monkeypox virus behoort tot de orthopoxvirussen. Tot het genus Orthopoxvirus behoren ook het variola virus, veroorzaker van de klassieke, nu uitgeroeide pokken (variola major en minor), het vaccinia virus, dat gebruikt wordt om te vaccineren tegen pokken, en het cowpox virus, (koeienpokken) dat voorkomt bij knaagdieren en jagende katten en kan worden overgedragen naar koeien en ander vee en soms naar de mens. Monkeypox is voor het eerst ontdekt in 1958, toen een uitbraak ontstond onder apen die als proefdieren werden gehouden (vandaar de naam). De eerste besmetting van een mens werd gerapporteerd in 1970 in Congo. Sindsdien zijn er besmettingen geweest in diverse Centraal- en West-Afrikaanse landen (Congo, Kameroen, Centraal Afrikaanse Republiek, Ivoorkust, Gabon, Liberia, Nigeria, Sierra Leone). Het is een zoönotische infectie (overgebracht van dier naar mens) en het dierlijk reservoir is waarschijnlijk Afrikaanse knaagdieren (o.a. eekhoorns, African striped squirrel) en apensoorten (staartapen, goudbuikmangabey).

Klinisch beeld:
Het begint met koorts (soms koude rillingen), hoofdpijn, spierpijn, rugpijn, vermoeidheid. Vaak ook gezwollen lymfklieren. De incubatietijd is meestal 6-16 dagen (spreiding 5-21 dagen). Circa 1-3 dagen na de koorts begint de rash. Die begint met maculae maar vervolgens doorlopen de laesies min of meer gelijktijdig de stadia papel, vesikel, pustel, crusta. De papels en vesiculopustels kunnen groot zijn (0.5-1 cm), daar dankt de pokken zijn naam aan. Het aantal varieert van enkele tot honderden. Soms ontstaan er ulceraties. Het begint vaak in het gezicht en verspreid zich dan naar de rest van het lichaam. In de homoseksuele populatie kan het beginnen in de genitale en perianale regio, met ulceratieve laesies, vesikels, en bilaterale inguinale lymfadenopathie. De totale ziekteduur is 2-4 weken. De ziekte verloopt meestal mild. Bij kinderen en immuungecompromitteerde personen kan de ziekte ernstiger verlopen. In Afrika kan de ziekte fataal aflopen, de sterftecijfers lopen daar op tot 11%. Dit betreft vooral de Centraal-Afrikaanse variant.


Er worden twee varianten monkeypoxvirus onderscheiden: de West-Afrikaanse variant en de Centraal-Afrikaanse variant. De Centraal-Afrikaanse variant is geassocieerd met ernstiger ziektebeloop, hogere mortaliteit (tot 11%), en een hoger risico op mens-op-mens-transmissie. De meeste gevallen worden gezien in West-Afrika, waar het virus endemisch is. De West-Afrikaanse variant heeft in Afrikaanse landen een lagere mortaliteit (3-4%), en in uitbraken buiten Afrika zijn er geen sterfgevallen bekend, waarschijnlijk omdat de medische zorg er beter is. Alle besmetting in Europa betreffen tot nu toe de mildere West-Afrikaanse variant.

Besmettingsroute:
De infectie wordt overgebracht via contact met een besmet mens of dier of met besmette materialen. Het virus kan binnendringen via slijmvliezen (mond, neus, ogen, genitaal, anaal) en open wondjes en andere huidbeschadigingen. Het virus kan zich ook verspreiden via grote druppels uit de mond-keelholte, maar niet aërogeen (via kleine zwevende druppels in de lucht). Besmetting via indirect contact met besmette lakensof kleding is ook beschreven. Besmetting door dieren kan gebeuren na bijten of krabben, het eten van besmette dieren, contact met lichaamsvloeistoffen of wonden.

Diagnostiek:
Bij verdenking op apenpokken contact opnemen met de GGD, afdeling Infectieziektebestrijding. Er geldt een meldingsplicht. Als de verdenking reëel is moet er diagnostiek worden gedaan. Dit kan in het laboratorium van het RIVM en in het viruslaboratorium in het Erasmus Medisch Centrum. Neem voor overleg over de afname van materiaal contact op met de dienstdoende viroloog van het RIVM of van de unit Klinische Virologie afdeling Viroscience van het Erasmus MC.

Therapie:
Omdat de infectie in Westerse landen meestal de West-Afrikaanse variant betreft die mild verloopt is behandeling niet altijd nodig. Vanwege de zeldzaamheid is er weinig ervaring met de behandeling van apenpokken. De antivirale middelen cidofovir en brincidofovir zijn waarschijnlijk effectief, maar cidofovir is in Nederland niet meer geregistreerd vanwege bijwerkingen. Brincidofovir (Tembrexa) heeft minder bijwerkingen en is in de VS geregistreerd voor de behandeling van pokken (smallpox). Ook tecovirimat is werkzaam tegen orthopoxvirussen (smallpox, monkeypox en cowpox). Tecovirimat wordt ook gebruikt bij complicaties door vaccinatie met Vaccinia.

R/ cidofovir (Vistide) 5 mg/kg 1 x per week gedurende 2 weken.
R/ brincidofovir (Tembrexa) 200 mg oraal op dag 1 en 8. Bij gewicht < 48 kg is dosering 4 mg/kg op dag 1 en 8.
R/ tecovirimat (TPOXX), 40-120 kg: 2 dd 600 mg oraal gedurende 14 dagen; > 120 kg: 3 dd 600 mg gedurende 14 dagen. Intraveneus: 35-120 kg: 2 dd 200 mg gedurende 14 dagen; >120 kg: 2 dd 300 mg i.v. gedurende 14 dagen.

Er bestaan monkeypox (apenpokken) en smallpox (pokken) vaccins. In de VS is het vaccin JYNNEOSTM (Imvamune, Imvanex) geregistreerd. Ook ACAM2000 (levend vaccinia virus) wordt gebruikt. Vaccinatie met het oorspronkelijke pokkenvaccin (Vaccinia) beschermt ook tegen monkeypox (effectiviteit rond de 85%). Vaccineren in een vroeg stadium van de besmetting kan nuttig zijn (minder ernstig beloop van de ziekte). Als de uitbraak epidemische vormen aanneemt is preventief vaccineren van kwetsbare personen te overwegen. De oudere populatie, die nog via het Rijksvaccinatie programma is ingeënt tegen pokken, is waarschijnlijk nog gedeeltelijk beschermd. Nadat de pokken wereldwijd waren uitgeroeid, is men in Nederland in 1974 gestopt met vaccineren.

Toediening van Vaccinia immunoglobuline (VIG) kan worden overwogen bij immuundeficiënte personen met een slechte T-cel functie waarbij Vaccinia vaccinatie niet kan worden toegepast.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.