Necrobiosis lipoidica is een granulomateuze ontsteking, meestal aan de onderbenen, vaak pretibiaal, geassocieerd met diabetes (11%). Histologisch moeilijk van granuloma annulare te onderscheiden, maar klinisch ziet het er anders uit. In het klassieke geval ontstaan er gelige tot geelbruine plaques, met centraal atrofie en teleangiëctasiën. De rand kan erythemateus zijn, vooral wanneer de ontsteking nog actief, uitbreidend is. Begint als 1-3 mm grote scherp begrensde rood-bruine papels of noduli die zich in maanden tot jaren uitbreiden tot de typische gelige glanzende plaques. Meestal bilateraal en multipel. In de periferie van de laesies kunnen comedo-achtige plugs ontstaan (eliminatie necrotisch materiaal via haarfollikels). Behalve aan de onderbenen kan het ook voorkomen op gezicht, behaarde hoofdhuid, romp, penis, armen en in OK littekens (Köbner fenomeen). De plekken zijn cosmetisch storend, en soms is er anesthesie (75%) / hypesthesie (25%) of hypohidrosis van de aangedane huid.

necrobiosis lipoidica	necrobiosis lipoidica	necrobiosis lipoidica

necrobiosis lipoidica	necrobiosis lipoidica	necrobiosis lipoidica

Necrobiosis lipodica kan ulcereren, waarbij chronische ulcera kunnen ontstaan die zeer moeilijk te behandelen zijn. Een andere complicatie (zelden, alleen bij langdurig bestaande lesies) is het ontstaan van plaveiselcelcarcinoma.

Necrobiosis lipodica is voor het eerst beschreven in 1929 door Oppenheim (dermatitis atrophicans lipoidica diabetica), de term necrobiosis lipoidica diabeticorum is in 1932 door Urbach geïntroduceerd. In 1935 beschreef Goldschmidt de eerste niet-diabetische patiënt met necrobiosis lipoidica. Tegenwoordig wordt de term necrobiosis lipoidica (NL) voor alle patiënten met dezelfde klinische laesies gebruikt, ongeacht de eventuele aanwezigheid van diabetes. De oorzaak is onbekend. Histologisch is er een granulomateuze ontstekingsreactie met collageendegeneratie. Vanwege de voorkeurslokalisatie wordt gedacht dat een trauma het kan luxeren. Roken wordt genoemd als een risicofactor.

Epidemiologie: man:vrouw ratio 1:3, komt voor bij alle rassen, gemiddelde leeftijd 30 jr, kan echter op alle leeftijden voorkomen. Er bestaat een duidelijke associatie met diabetes. Bij patiënten met diabetes wordt de diagnose NL veelal op jongere leeftijd gesteld. 11% van de patiënten heeft diabetes bij stellen diagnose NL, 11% blijkt een verminderde glucose tolerantie te hebben of krijgt later (in de 15 jaar daarna) alsnog diabetes. Omgekeerd heeft 0.3% van de diabetici NL. Bij jonge diabetespatienten met type I diabetes komt het wat vaker voor (2.3%). Er is geen relatie tussen de mate van instelling van de diabetes/hoogte glucosespiegels en aanwezigheid NL. Diabetici met NL blijken wel meer complicaties tgv hun diabetes te krijgen, in vergelijking met diabetici zonder NL.

DD: granuloma annulare (minder atrofie en teleangiëctasieën, zit m.n op distale extremiteiten), sarcoidose, necrobiotisch xanthogranuloma (zeldzaam, zit m.n peri-orbitaal en romp, is geassocieerd met paraproteïnemie), xanthomen, reuma noduli (geen atrofie), diabetische dermatopathie, stasis dermatitis, verschillende vormen van panniculitis (bv erythema nodosum, erythema induratum), granulomateuze ontstekingen (bv lepra, tertiaire syfilis), morphea, lichen sclerosis, Miescher's granuloma (m.n. op hoofd, hals en armen), actinisch granuloma (elastolytic giant cell granuloma), CENG.

Histologie: (biopt uit palpabele inflammatoire rand): normale of atrofische epidermis, grote gebieden met necrobiosis (collageendegradatie) in de dermis omgeven door een randzone van histiocyten (macrofagen, soms reuscellen) en lymfocyten (gepallisadeerde granulomen). Ook plasmacellen komen voor (in tegenstelling tot granuloma annulare). Vaak meerdere lagen met granulomen boven elkaar, groter en dieper reikend dan bij granuloma annulare. Met speciale kleuringen kunnen vetdruppeltjes in de zones van collageendegradatie worden gezien. Verder milde perivasculaire infiltraten in gehele dermis, vasodilatie, soms wat gezwollen endotheel. Histologisch is het moeilijk om het onderscheid te maken met granuloma annulare, Mieschers granuloma en elastolytic giant cell granuloma.

necrobiosis lipoidica (PA)

Therapie:
Behandeling is moeizaam, en er bestaat weinig evidence voor de genoemde therapieën. De effectiviteit van corticosteroïden lokaal, intralesionaal of systemisch is redelijk goed onderbouwd. Indien dat onvoldoende effectief is of teveel bijwerkingen geeft, lijkt PUVA therapie de volgende stap (topicale PUVA of systemische PUVA met lokale belichting). De ratio daarachter is dat men een anti-inflammatoire therapie toepast, die niet de bijwerking atrofie van de huid heeft. Er bestaat van nature al atrofie bij NL (dunne epidermis, teleangiëctasiën), steroïden kunnen dit verergeren. Ook in de categorie anti-inflammatoir zonder atrofie vallen tacrolimus lokaal, ciclosporine, CellCept, anti-TNFalpha (Infliximab, Enbrel, Humira), fumaarzuur, chloroquine en thalidomide. Er is een tijd gedacht dat bij NL een verhoogde trombocyten aggregatie of een verhoogde adhesie aan geprikkeld endotheel een rol speelt. Vanuit die theorie zijn o.a. Ascal, pentoxyfilline, dipyridamol, ticlopidine, heparine en nicotinamide geprobeerd. Goede studies ontbreken. Het beeld ontstaat dat alle nieuwe middelen die in de loop der jaren op de markt zijn gekomen wel eens geprobeerd zijn bij necrobiosis lipoidica, met enkele case reports over succes in een klein aantal patiënten als gevolg. Ulcera in NL lesies zijn ook therapie resistent, vandaar dat er niet-routine therapieën worden uitgeprobeerd die ook bij andere inerte ulcera worden ingezet zoals proteaseremmers, groeifactoren (PDGF, GMCSF), VAC therapie, transplantatie (split skin, gekweekte huid, excisie + grafting).

R/ lokale corticosteroïden klasse II-IV, zonodig onder occlusie.
R/ Intralesionale corticosteroïden (Kenacort-10) 1:1 verdund met lidocaïne 2% of onverdund.
R/ Corticosteroïden systemisch. Let goed op de glucosewaarden. Voorbeelden van een schema:
- hoog: prednisolon 1 mg/kg, 1 wk, daarna 1 dd 40 mg, 4 weken, daarna per 2 dagen 5 mg er af (35-30-25-20-15-10-5 mg- stop).
- laag: prednisolon 30 mg met 5 mg per week af te bouwen tot 10 mg (30 - 25 - 20 - 15 - 10 - 5 - stop; totaal 150 tab à 5 mg).
R/ Topicale PUVA therapie.

Overige middelen (weinig evidence):
R/ Ascal 1 dd 100 mg + Persantin (dipyridamol) 3 dd 75 mg.
R/ Protopic (tacrolimus) zalf lokaal.
R/ Lokaal tretinoïne crème 0.02-0.05% of Differin (adapaleen 0.1%) gel 2 dd.
R/ UVA-1, fotodynamische therapie (PDT), pulsed dye laser.
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg in 2 doses.
R/ Cellcept (micofenolaat mofetil) 2 dd 500 mg.
R/ TNF-remmers: Remicade (infliximab), Humira (adalimumab) en Enbrel (etanercept 2x25 mg/wk).
R/ Trental (pentoxifilline, 3 dd 400 mg), nicotinamide (3 dd 500 mg), ticlopidine, heparine. Allemaal weinig ondersteund door evidence.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine), thalidomide, fumaarzuur, Lampren (clofazimine). Case reports.
R/ Venoruton (hydroxyethylrutoside).
R/ Fotodynamische therapie.

Bij ulcera:
R/ Wondbedekkers conform aspect wond (EUSOL paraffine, Aquacel (Ag), hydrogels, hydrocolloiden, etc).
R/ Dermovate zalf en Flammazine crème alternerend 1 dd.
R/ Protopic (tacrolimus) zalf lokaal.
R/ protease modulerende dressings (o.a. Promogran).
R/ VAC therapie.
R/ Regranex (PDGF, platelet derived growth factor). Regranex is echter in 2011 van de markt gehaald.
R/ Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GMCSF).
R/ huidtransplantatie (punch, split-skin, gekweekte huid).
R/ Excisie met marge gezonde huid er omheen.
R/ Hyperbare zuurstof.





Referenties

1.	Hafejee A, Coulson I. Necrobiosis lipoidica. In: Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Mosby, New York, 2006: pp 424-426.
2.	Stewart E. Using a protease-modulating dressing to treat necrobiosis lipoidica. J Wound Care 2006;15:74-77.
3.	Heidenheim M, Jemec BE. Successful treatment of necrobiosis lipoidica diabeticorum with photodynamic therapy. Arch Dermatol 2006;142:1548-1550.
4.	De Rie MA, Sommer A, Hoekzema R, Neumann HAM. Treatment of necrobiosis lipoidica with topical psoralen plus ultraviolet A. Br J Dermatol 2002; 147:743-747.
5.	O'Toole EA, Kennedy U, Nolan JJ, et al: Necrobiosis lipoidica: only a minority of patients have diabetes mellitus. Br J Dermatol 1999;140:283-286.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.