Necrobiosis lipoidica is een
granulomateuze ontsteking, meestal aan de onderbenen, vaak
pretibiaal, geassocieerd met diabetes (11%). Histologisch moeilijk van
granuloma annulare te onderscheiden, maar klinisch ziet het er anders uit.
In het klassieke geval ontstaan er gelige tot geelbruine plaques, met
centraal atrofie en teleangiëctasiën. De rand kan erythemateus zijn, vooral
wanneer de ontsteking nog actief, uitbreidend is. Begint als 1-3 mm grote
scherp begrensde rood-bruine papels of noduli die zich in maanden tot jaren
uitbreiden tot de typische gelige glanzende plaques. Meestal bilateraal en
multipel. In de periferie van de laesies kunnen comedo-achtige plugs
ontstaan (eliminatie necrotisch materiaal via haarfollikels). Behalve aan de
onderbenen kan het ook voorkomen op gezicht, behaarde hoofdhuid, romp,
penis, armen en in OK littekens (
Köbner
fenomeen). De plekken zijn cosmetisch storend, en soms is er anesthesie
(75%) / hypesthesie (25%) of hypohidrosis van de aangedane huid.
![Necrobiosis lipoidica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidica1z.jpg) |
![Necrobiosis lipoidica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidica2z.jpg) |
![Necrobiosis lipoidica met ulceratie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica met ulceratie](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidicaulcera1z.jpg) |
necrobiosis lipoidica |
necrobiosis lipoidica |
necrobiosis lipoidica |
![Necrobiosis lipoidica met ulceratie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica met ulceratie](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidicaulcera2z.jpg) |
![Necrobiosis lipoidica met ulceratie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica met ulceratie](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidicaulcera3z.jpg) |
![Necrobiosis lipoidica met ulceratie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Necrobiosis lipoidica met ulceratie](../../../afbeeldingen/necrobiosislipoidicaulcera4z.jpg) |
necrobiosis lipoidica |
necrobiosis lipoidica |
necrobiosis lipoidica |
Necrobiosis lipodica kan ulcereren, waarbij
chronische ulcera kunnen
ontstaan die zeer moeilijk te behandelen zijn. Een andere complicatie
(zelden, alleen bij langdurig bestaande lesies) is het ontstaan van
plaveiselcelcarcinoma.
Necrobiosis lipodica is voor het eerst
beschreven in 1929 door Oppenheim (dermatitis atrophicans lipoidica
diabetica), de term necrobiosis lipoidica diabeticorum is in 1932 door
Urbach geïntroduceerd. In 1935 beschreef Goldschmidt de eerste
niet-diabetische patiënt met necrobiosis lipoidica. Tegenwoordig wordt de
term necrobiosis lipoidica (NL) voor alle patiënten met dezelfde klinische
laesies gebruikt, ongeacht de eventuele aanwezigheid van diabetes. De
oorzaak is onbekend. Histologisch is er een granulomateuze
ontstekingsreactie met collageendegeneratie. Vanwege de voorkeurslokalisatie
wordt gedacht dat een trauma het kan luxeren. Roken wordt genoemd als een
risicofactor.
Epidemiologie: man:vrouw ratio 1:3, komt voor bij alle
rassen, gemiddelde leeftijd 30 jr, kan echter op alle leeftijden voorkomen.
Er bestaat een duidelijke associatie met diabetes. Bij patiënten met
diabetes wordt de diagnose NL veelal op jongere leeftijd gesteld. 11% van de
patiënten heeft diabetes bij stellen diagnose NL, 11% blijkt een verminderde
glucose tolerantie te hebben of krijgt later (in de 15 jaar daarna) alsnog
diabetes. Omgekeerd heeft 0.3% van de diabetici NL. Bij jonge
diabetespatienten met type I diabetes komt het wat vaker voor (2.3%). Er is
geen relatie tussen de mate van instelling van de diabetes/hoogte
glucosespiegels en aanwezigheid NL. Diabetici met NL blijken wel meer
complicaties tgv hun diabetes te krijgen, in vergelijking met diabetici
zonder NL.
DD:
granuloma annulare (minder atrofie en teleangiëctasieën, zit m.n op
distale extremiteiten),
sarcoidose,
necrobiotisch xanthogranuloma (zeldzaam, zit m.n peri-orbitaal en romp,
is geassocieerd met paraproteïnemie), xanthomen, reuma noduli (geen
atrofie), diabetische dermatopathie, stasis dermatitis, verschillende vormen
van panniculitis (bv erythema nodosum, erythema induratum),
granulomateuze ontstekingen (bv lepra, tertiaire syfilis), morphea,
lichen sclerosis, Miescher's granuloma (m.n. op hoofd, hals en armen),
actinisch granuloma (elastolytic giant cell granuloma),
CENG.
Histologie: (biopt uit palpabele inflammatoire rand): normale of atrofische
epidermis, grote gebieden met necrobiosis (collageendegradatie) in de dermis
omgeven door een randzone van histiocyten (macrofagen, soms
reuscellen) en lymfocyten (gepallisadeerde granulomen). Ook plasmacellen
komen voor (in tegenstelling tot granuloma annulare). Vaak meerdere
lagen met granulomen boven elkaar, groter en dieper reikend dan bij
granuloma annulare. Met speciale kleuringen kunnen vetdruppeltjes in de
zones van collageendegradatie worden gezien. Verder milde perivasculaire
infiltraten in gehele dermis, vasodilatie, soms wat gezwollen endotheel.
Histologisch is het moeilijk om het onderscheid te maken met granuloma
annulare, Mieschers granuloma en elastolytic giant cell granuloma.
![Histologie necrobiosis lipoidica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Histologie necrobiosis lipoidica](../../../afbeeldingen/nlpaz.jpg) |
necrobiosis lipoidica (PA) |
Therapie:Behandeling is moeizaam, en er bestaat weinig evidence voor de
genoemde therapieën. De effectiviteit van corticosteroïden lokaal,
intralesionaal of systemisch is redelijk goed onderbouwd. Indien dat
onvoldoende effectief is of teveel bijwerkingen geeft, lijkt PUVA therapie
de volgende stap (topicale PUVA of systemische PUVA met lokale belichting).
De ratio daarachter is dat men een anti-inflammatoire therapie toepast, die
niet de bijwerking atrofie van de huid heeft. Er bestaat van nature al
atrofie bij NL (dunne epidermis, teleangiëctasiën), steroïden kunnen dit
verergeren. Ook in de categorie anti-inflammatoir zonder atrofie vallen
tacrolimus lokaal, ciclosporine, CellCept, anti-TNFalpha (Infliximab,
Enbrel, Humira), fumaarzuur, chloroquine en thalidomide. Er is een tijd
gedacht dat bij NL een verhoogde trombocyten aggregatie of een verhoogde
adhesie aan geprikkeld endotheel een rol speelt. Vanuit die theorie zijn
o.a. Ascal, pentoxyfilline, dipyridamol, ticlopidine, heparine en
nicotinamide geprobeerd. Goede studies ontbreken. Het beeld ontstaat dat
alle nieuwe middelen die in de loop der jaren op de markt zijn gekomen wel
eens geprobeerd zijn bij necrobiosis lipoidica, met enkele case reports over
succes in een klein aantal patiënten als gevolg. Ulcera in NL lesies zijn
ook therapie resistent, vandaar dat er niet-routine therapieën worden
uitgeprobeerd die ook bij andere inerte ulcera worden ingezet zoals
proteaseremmers, groeifactoren (PDGF, GMCSF), VAC therapie, transplantatie
(split skin, gekweekte huid, excisie + grafting).
R/ lokale
corticosteroïden klasse II-IV, zonodig onder occlusie.

R/ Intralesionale
corticosteroïden (Kenacort-10) 1:1 verdund met lidocaïne 2% of onverdund.

R/ Corticosteroïden systemisch.

Let goed op de glucosewaarden. Voorbeelden
van een schema:
- hoog: prednisolon 1 mg/kg, 1 wk,
daarna 1 dd 40 mg, 4 weken, daarna per 2 dagen 5 mg er af
(35-30-25-20-15-10-5 mg- stop).
- laag:
prednisolon 30 mg met 5 mg per week af te bouwen tot 10 mg (30 - 25 - 20 -
15 - 10 - 5 - stop; totaal 150 tab à 5 mg).
R/ Topicale PUVA therapie.
Overige middelen (weinig evidence):
R/ Ascal 1 dd 100 mg + Persantin
(dipyridamol) 3 dd 75 mg.

R/ Protopic (tacrolimus) zalf lokaal.

R/
Lokaal tretinoïne crème 0.02-0.05% of Differin (adapaleen 0.1%) gel 2 dd.

R/ UVA-1, fotodynamische therapie (PDT), pulsed dye laser.

R/ Neoral
(ciclosporine) 3-5 mg/kg in 2 doses.

R/ Cellcept (micofenolaat mofetil) 2
dd 500 mg.

R/ TNF-remmers: Remicade (infliximab), Humira (adalimumab) en
Enbrel (etanercept 2x25 mg/wk).
R/ Trental (pentoxifilline, 3 dd 400 mg),
nicotinamide (3 dd 500 mg),

ticlopidine,

heparine. Allemaal weinig
ondersteund door evidence.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine),

thalidomide,

fumaarzuur,

Lampren (clofazimine).

Case reports.
R/
Venoruton (hydroxyethylrutoside).
R/ Fotodynamische therapie.
Bij
ulcera:
R/ Wondbedekkers conform
aspect
wond (EUSOL paraffine, Aquacel (Ag), hydrogels, hydrocolloiden, etc).
R/ Dermovate zalf en Flammazine crème alternerend 1 dd.
R/ Protopic
(tacrolimus) zalf lokaal.

R/ protease modulerende dressings (o.a.
Promogran).

R/ VAC therapie.
R/ Regranex (PDGF, platelet derived
growth factor).

Regranex is echter in 2011 van de markt gehaald.
R/
Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GMCSF).

R/
huidtransplantatie (punch, split-skin, gekweekte huid).

R/ Excisie met
marge gezonde huid er omheen.
R/ Hyperbare zuurstof.
Referenties
1. |
Hafejee A, Coulson I. Necrobiosis lipoidica. In:
Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease -
Comprehensive therapeutic strategies. Mosby, New York, 2006: pp 424-426. |
2. |
Stewart E. Using a protease-modulating dressing to treat necrobiosis
lipoidica. J Wound Care 2006;15:74-77. |
3. |
Heidenheim M, Jemec BE. Successful treatment
of necrobiosis lipoidica diabeticorum with photodynamic therapy.
Arch Dermatol 2006;142:1548-1550. |
4. |
De Rie MA, Sommer A,
Hoekzema R, Neumann HAM. Treatment of necrobiosis lipoidica with topical
psoralen plus ultraviolet A. Br J Dermatol 2002; 147:743-747. |
5. |
O'Toole EA, Kennedy U, Nolan JJ, et al: Necrobiosis lipoidica: only a
minority of patients have diabetes mellitus. Br J Dermatol 1999;140:283-286. |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.