Een
nodulus rheumaticus (synoniemen: reuma
noduli, reuma knobbel,
rheumatoid arthritis nodule) is een subcutane zwelling, veroorzaakt door
ontsteking, die voorkomt bij patiënten met
reumatoide artritis. Het is een
van de klinische criteria waarop de diagnose RA gesteld kan worden. Circa 5%
van patiënten met RA hebben binnen 2 jaar reuma knobbels, uiteindelijk heeft
25% van de RA patiënten ze. De aanwezigheid ervan is sterk gecorreleerd met
een positieve reuma serologie. Het is niet precies bekend hoe ze ontstaan.
Histologisch ziet men een centrum met fibrinoide necrose omgeven door
macrofagen en fibroblasten (granulomateuze ontsteking).
Klinisch
beeld:Vast aanvoelende subcutane noduli en nodi, 1-3 cm groot. Vaak in
de omgeving van gewrichten of bij botuitstekingen. Vooral op en rond de
ellebogen, de tuberositas calcanei, de metacarpophalangeale gewrichten, de
vingers. In zeldzame gevallen ook op andere plaatsen zoals op de oogleden,
de rugwervels en ribben, voetzolen, vulva, en in interne organen (longen,
hartkleppen, galblaas, larynx).
![rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus](../../../afbeeldingen/reuma-noduli-1z.jpg) |
![rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.nras.org.uk] rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus](../../../afbeeldingen/reuma-noduli-2z.jpg) |
reuma
noduli |
reuma
noduli |
![rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus](../../../afbeeldingen/reuma-noduli-3z.jpg) |
![rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] rheuma noduli, reuma knobbels, nodulus rheumaticus](../../../afbeeldingen/reuma-noduli-4z.jpg) |
reuma
noduli |
reuma
noduli |
DD:
jicht tophi,
synovitis, cysten,
ganglion,
noduli van Heberden of Bouchard,
bottumoren.
Therapie:Moeilijk te behandelen. Door
systemische behandeling van de reuma met DMARD's of TNF-alpha remmers worden
de ontstekingen wel minder, de omvang van de noduli wordt minder, en het
ontstaan ervan wordt voorkomen.
Klinische criteria reumatoide
artritis (ACR-criteria):1. ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur*
2. artritis simultaan aanwezig in drie of meer gewrichtsgroepen (links of
rechts PIP's, MCP's, pols, elleboog, knie, enkel, MTP's)* NIET DIP'S
3.
artritis van ten minste één handgewricht: pols, MCP of PIP*
4.
symmetrische artritis*
5. subcutane reumanoduli (ontbreken vaak in begin
van de ziekte)
6. reumafactor aantoonbaar
7. radiologische
veranderingen (op RX hand/pols of - voorvoet)
Voorwaarden en beoordeling
* Criteria moeten ten minste zes weken aanwezig zijn.
Indien 4 van de 7
criteria aanwezig zijn, spreekt men van reumatoïde artritis (de eerste 4
criteria zijn de belangrijkste).
Reumatoide artritisRA begint
meestal rond 30-40 jaar, vrouwen 3x meer dan mannen. Het is een
auto-immuunproces met onbekende oorzaak. Er is een genetische aanleg, maar
familiaal voorkomen is toch gering.
Pathogenese: chronische
ontsteking; veranderingen in hoeveelheid en samenstelling van synoviale
vloeistof en verdikking synoviale membraan; schade aan gewrichtskraakbeen en
onderliggend bot; erosies; kan leiden tot misvormingen en standafwijkingen.
Symptomen:- Synovia: inflammatoir pijnpatroon: pijn en zwelling van
gewrichten waarin synovia is, chronische polyartritis met later erosies,
misvormingen en standafwijkingen. Symmetrisch: grote + kleine gewrichten.
Zelden DIP-gewrichten en thoracolumbale wervelzuil.
- Algemeen:
vermoeidheid, gewichtsverlies
- Huid: nodules, palmair erytheem,
vasculitis
- Oculair: (epi)-scleritis, sicca syndroom
-
Pulmonair: pleuritis, nodules, interstitieel
- Cardiaal:
pericarditis, myocarditis, hartkleppen (nodules)
- Neuromusculair:
entrapment (carpaal tunnel syndroom), mononeuritis multiplex
-
Hematologisch: Felty (leukopenie, splenomegalie, infecties) / normochrome,
normocytaire anemie
- Andere: Sjögren, amyloïdose (albuminurie)
-
Orthopedisch: instabiliteit van cervicale wervelkolom (C1-2) met dreigende
dwarslaesie
Diagnostiek:- reumafactor: indien RF-positieve RA
(50-85%): prognostisch ongunstig
- inflammatoir bloedbeeld: BSE, CRP, Hb,
trombocyten, ijzer
- X-handen en voeten (maat voor progressie van de
ziekte)
Therapie:
Progressie van de ziekte zoveel mogelijk
tegengaan. DMARD (disease modifying antirheumatic drugs): onderdrukken
ziekte-activiteit; hebben remmende invloed op ziekteproces; vertragen
gewrichtsschade.
R/ NSAIDs (ibuprofen: 4 dd 600 mg, naproxen 2 dd 500mg,
diclofenac 3 dd 50 mg). Afbouwen: na 4 weken op geleide van de pijnklachten.
Indien onvoldoende effect: wisselen van klasse, niet meer dan 2 gebruiken.
R/ Sulfasalazine (Salazopyrine).
R/ Methotrexaat.
R/ Etanercept
(Enbrel), infliximab (Remicade), Humira (adalimumab).
R/ Azathioprine (Imuran).
R/ Goud,
d-penicillamine (niet meer aanbevolen).
R/ Ciclosporine.
R/
Corticosteroïden (soms als adjuvans, soms ter overbrugging van de tijd tot
het ingestelde DMARD werkt)
R/ Bifosfonaten.
R/ intra-articulaire
injecties prednison.
Oefentherapie.
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.