PDT (photodynamic therapy, fotodynamische therapie) is een selectieve methode voor het behandelen van premaligne en maligne huidafwijkingen. Het principe is dat er een fotosensitieve stof wordt aangebracht op de huid die selectief wordt opgenomen in tumorcellen. Na aanbrengen moet dit enkele uren intrekken. Vervolgens wordt de huid belicht en geeft de fotosensitizer energie af aan de (pre-)maligne cellen die hierdoor beschadigd worden. De techniek is vooral geschikt voor oppervlakkige laesies (< 2 mm dik).

Er zijn verschillende fotosensitieve stoffen beschikbaar in Nederland voor PDT behandeling:
R/ Metvix (methylaminolevulinaat) 160 mg/g crème (Galderma), tube à 2 g, € 102.
R/ Alacare (aminolevulinezuur) pleister 4 cm² (2 mg/cm²), 4 pleisters à 8 mg (Pharmanovia), € 178.

Aminolevulinezuur (ALA) en de gemethyleerde esther variant methylaminolevulinezuur (MAL) worden door de haem biosynthetic pathway (zie ook onder porfyrie) omgezet in o.a. protoporphyrine IX (PpIX). Deze prodrugs ALA (hydrofiel) en MAL (lipofiel) worden selectief opgenomen in de tumorcellen, waarschijnlijk door veranderingen in de celmembraan doorlaatbaarheid of het porfyrine metabolisme van tumorcellen. MAL dringt door de lipofiele eigenschappen sneller door in de diepte, maar ALA mits lang genoeg aangebracht ook.

Daarnaast zijn er verschillende lampen beschikbaar die licht met een hoog energieniveau afgeven waaronder lasers, halogeenlampen, xenon lampen, TL-lampen en LED lampen (light-emitting diodes). Het kan niet gezegd worden dat de ene lichtbron beter is dan de andere - de eerste behandelingen met PDT werden uitgevoerd met een gewone diaprojector en dat werkte ook. Ook met de natuurlijke zon als lichtbron kan PDT worden uitgevoerd (ambulatory PDT). De moderne high power LED lampen zijn in opkomst: ze combineren een zeer hoge lichtopbrengst met weinig energie verbruik en weinig warmte productie en zijn ook in de optimale golflengte verkrijgbaar en niet zo duur en kwetsbaar als laser apparatuur. Er zijn speciale lampen ontwikkeld voor PDT met een golflengte die overeenkomt met het absorptie spectrum van protoporphyrin IX. PpIX heeft de grootste absorptie piek bij 410 nm (blauw licht, Soret band), met kleinere pieken bij 505, 540, 580 en 630 nm. De meeste lichtbronnen (Aktilite 16 en 128 (Galderma), Omnilux (Photo Therapeutics Ltd)) zitten rond 630-635 nm (rood) omdat dit dieper doordringt in de huid, maar er zijn ook blauw fluorescerende lampen rond 417 nm in gebruik zoals de Waldmann 450 L (420 nm).




Indicaties voor PDT behandeling:
- actinische keratosen
- m. Bowen
- oppervlakkige basaalcelcarcinomen (superficial BCC)

Overige mogelijke indicaties (niet in alle gevallen even effectief of goed onderbouwd)
- nodulaire BCC's (matig resultaat, omdat de dikte te groot is)
- condylomen, Bowenoïde papulose
- Buschke-Löwenstein tumor
- intra-epitheliale neoplasie vulva, penis en anus
- extramammaire Paget
- lymfadenosis cutis benigna, pseudolymfoom, cutaan T-cel lymfoom
- acne vulgaris
- verrucae
- psoriasis
- cutane leishmaniasis
- skin rejuvenation
- teleangiëctasieën
- lentigo solaris
- porokeratosis actinica
- cutane sarcoïdose, morfea, necrobiosis lipoïdica
- morbus Hailey-Hailey
- morbus Darier
- lichen planus
- keratolytic winter erythema


Metvix (AK, BCC en morbus Bowen) in combinatie met rood licht (630 nm), bijvoorbeeld de Aktilite of Omnilux

-	Voor de behandeling van actinische keratose (AK) volstaat één fotodynamische therapie behandelsessie. De behandelde laesies moeten na drie maanden worden geëvalueerd en indien de respons onvolledig is kan een tweede behandelsessie worden toegediend.
-	Voor de behandeling van basaalcel carcinoom (BCC) en morbus Bowen bestaat de therapie uit twee behandelsessies een week na elkaar.
-	Voordat Metvix wordt aangebracht, moet het oppervlak van de laesie worden voorbereid door schilfers en korstjes te verwijderen en moet het oppervlak van de laesies ruw worden gemaakt. Eventueel een paar dagen voorbehandelen met salicylzuur 10% in vaseline, twee dagen voor de behandeling staken.
-	Nodulaire BCC-laesies zijn vaak bedekt met een intacte epidermale keratinelaag die eerst moet worden verwijderd. Het blootgelegde tumormateriaal moet voorzichtig worden verwijderd waarbij moet worden geprobeerd het weefsel buiten de tumorgrenzen niet uit te snijden. Dit kan het beste met curettage. Het bloeden moet volledig gestopt zijn alvorens de crème aan te brengen. PDT is niet de optimale therapie voor nodulaire basaalcelcarcinomen (succes gering).
-	Breng met behulp van een spatel een laag Metvix (ongeveer 1 mm dik) op de laesie aan en op 5 tot 10 mm van de omringende normale huid.
-	Bedek het behandelde gebied gedurende 3 uur met een afsluitend verband. Meestal een occlusieve adhesieve folie en daaroverheen aluminiumfolie om de plek te beschermen tegen licht.
-	Verwijder het verband, reinig het gebied met fysiologisch zout en stel de laesie daarna meteen bloot aan rood licht met een continu spectrum van 570-670 nm en een totale lichtdosis van 75 J/cm2 aan het laesieoppervlak. Er mag ook rood licht met een smaller spectrum dat dezelfde activering van opgehoopte porfyrines geeft, worden gebruikt. De lichtintensiteit aan het laesie-oppervlak mag de 200 mW/cm2 niet overschrijden.

Metvix met daglicht (AK)
De behandeling met daglicht kan worden gebruikt om milde tot matige AK laesies te behandelen. Eén behandeling moet worden toegediend. Na 3 maanden moeten de behandelde laesies worden geëvalueerd en indien de respons onvolledig is kan een tweede behandelsessie worden toegediend.

-	Metvix behandeling met daglicht kan worden gebruikt indien de temperatuuromstandigheden geschikt zijn om 2 uur aangenaam buiten te kunnen blijven. Bij regenachtig weer of als het weer dreigt regenachtig te worden, moet Metvix behandeling met daglicht niet worden gebruikt.
-	Wanneer Metvix met daglicht wordt gebruikt, moet een zonbeschermingsmiddel worden aangebracht.
-	Het zonbeschermingsmiddel moet worden aangebracht op alle gebieden blootgesteld aan daglicht, waaronder de te behandelen gebieden, voorafgaand aan de laesie voorbereiding. Het gebruikte zonbeschermingsmiddel moet voldoende bescherming bieden (SPF30 of hoger) en moet geen fysische filters bevatten (zoals titaniumdioxide, zinkoxide en ijzeroxide) omdat deze de absorptie van zichtbaar licht tegenhouden. Dit kan een impact hebben op de werkzaamheid. Alleen zonbeschermingsmiddelen met chemische filters moeten worden gebruikt bij daglicht behandeling.
-	Zodra het zonbeschermingsmiddel is opgedroogd, moeten schilfers en korstjes worden verwijderd van de laesies en moet het huidoppervlak ruw worden gemaakt voordat een dunne laag Metvix wordt aangebracht op de te behandelen gebieden.
-	Occlusie is niet nodig.
	Na het aanbrengen van Metvix moeten patiënten uiterlijk 30 minuten later naar buiten gaan om overmatige accumulatie van protoporfyrine IX te voorkomen. Dit zou leiden tot meer pijn bij blootstelling aan het licht. Om de pijn te beperken en te zorgen voor een maximale werkzaamheid moet de patiënt onafgebroken 2 uur buiten blijven in vol daglicht en vermijden om naar binnen te gaan. Op zonnige dagen kan de patiënt de schaduw opzoeken als de patiënt zich ongemakkelijk voelt in direct zonlicht.
-	Na een blootstelling van 2 uur, moet Metvix afgewassen worden.

Metvix met kunstmatig daglicht
Het is ook mogelijk om binnenshuis, in een behandelcentrum, of thuis Metvix te gebruiken in combinatie met kunstmatig daglicht. Deze lampen worden o.a. geleverd door Indoor LUX, Dermaris en Multilite. Ook Homebased Daglicht PDT is mogelijk met een recept Metvix en een thuisbehandelkit.


Bijwerkingen: pijn, vooral bij behandeling van laesies in het gelaat, en op de schedel, en bij grote oppervlakten. Roodheid en zwelling in de eerste 2 dagen. Soms post-inflammatoire hyperpigmentatie. Vaak geneest alles restloos.
Pijn kan worden bestreden door paracetamol 500-1000 mg te geven 1 uur voor de belichting, door te koelen met ventilatoren of water spray, of door in de eerste minuten met een lagere intensiteit te belichten. Als het toch te pijnlijk is kan verdoofd worden met lidocaine veldblokkade of zenuwblokkade. Het schedeldak en de neus zijn goed te verdoven met veldblokkade.

Kosten en vergoeding
PDT is een subtiele methode voor actinische keratose en oppervlakkige, dunne varianten van basaalcelcarcinoom en morbus Bowen, met goede cosmetische resultaten. Maar het is wel een erg kostbare behandeling, met name omdat de aminolevulinezuur crème en gels zo duur zijn. Ook de lampen zijn prijzig, en de behandeling vergt inzet van personeel. Vanwege de hoge kosten hebben de zorgverzekeraars de vergoedingsregeling beperkt. Hierdoor kunnen sommige afdelingen en ZBC's de behandeling niet meer voor alle indicaties aanbieden. De aanschafprijs van de fotosensitizers is hoger dan de vergoeding in het DBC / DOT systeem. De kosten voor de aminolevulinezuur gels en crèmes moeten door het ziekenhuis c.q. het behandelcentrum zelf worden betaald en kunnen dan later via een ingewikkelde route (add-on op de DOT) weer gedeeltelijk worden gedeclareerd. In Academische ziekenhuizen, die meestal werken met een vast afdelingsbudget, worden deze vergoedingen voor dure geneesmiddelen echter niet automatisch doorgesluisd naar de afdelingen met als consequentie dat sommige dure behandelingen niet kunnen worden uitgevoerd omdat er geen budget voor is.


Referenties

1.	Britse (BAD) guideline photodynamic therapy 2008
2.	Bijsluiter Metvix
3.	Bijsluiter Alacare

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.