Parapemhigus (
bulleus pemphigoid)
is de meest voorkomende
auto-immuun blaarziekte (7
per miljoen per jaar). Het komt vooral voor bij ouderen (> 70 jr). Er ontstaan
autoantistoffen (vooral IgG, zelden IgA, IgM of IgE)
gericht tegen onderdelen van de
basale membraan (hemidesmosomen
complex, BP230 en BP180 antigeen). Het splijtingsniveau is laag dus er ontstaan
vrij stevige blaren, die bij druk niet kapot gaan, maar wel kunnen wandelen
(
Nikolsky-fenomeen). De oorzaak is
onbekend. Geneesmiddelen zoals furosemide, penicilline, ibuprofen, penicillamine,
diazepam en salazosulfapyridine zijn genoemd als uitlokkende factor, maar het
bewijs is niet sterk.
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-6z.jpg) |
![Nikolsky fenomeen 2, stevige blaar onder streepje door drukken (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Nikolsky fenomeen 2, stevige blaar onder streepje door drukken](../../../afbeeldingen/Nikolsky-fenomeen-1z.jpg) |
![Nikolsky fenomeen 2, stevige blaar onder streepje door drukken (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Nikolsky fenomeen 2, stevige blaar onder streepje door drukken](../../../afbeeldingen/Nikolsky-fenomeen-2z.jpg) |
bulleus
pemphigoid |
Nikolsky-fenomeen
II |
Nikolsky-fenomeen
II |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-3z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-8z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: Sarahkayb - Wikimedia - Creative Commons License 3.0] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-9z.jpg) |
bulleus
pemphigoid |
bulleus
pemphigoid (IF) |
bulleus
pemphigoid (PA) |
IF-Foto:
Mohapatra L. et al. Indian Dermatology Online Journal 2019;10(6):692-694
(Creative Commons License
4.0 - Public Access Journal).
PA-Foto:
Sarahkayb - Wikimedia (Creative Commons License
3.0).
Klinisch beeld:Stevige blaren, vaak op een erythemateuze
ondergrond. Kan over het gehele lichaam zitten, enige voorkeur voor de plooien.
Kan ook alleen aan de benen zitten, of handen en voeten, of op één locatie,
bijvoorbeeld op het
scrotum. Jeuk
is meestal aanwezig en kan ook al maandenlang aanwezig zijn voordat de blaren
verschijnen. Bij circa de helft van de patiënten doen ook de slijmvliezen mee,
vooral de orale mucosa. Er bestaat ook een variant waarbij (nog) geen blaren
aanwezig zijn (
non-bulleus
cutaan pemphigoid), dat beeld is dan moeilijk te herkennen (IF biopt afnemen).
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-1z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-2z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-4z.jpg) |
bulleus
pemphigoid |
bulleus
pemphigoid |
bulleus
pemphigoid |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-5z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-10z.jpg) |
![Bulleus pemphigoid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bulleus pemphigoid](../../../afbeeldingen/bulleus-pemphigoid-7z.jpg) |
bulleus
pemphigoid |
bulleus
pemphigoid |
bulleus
pemphigoid |
Diagnostiek:De diagnose wordt gesteld op de combinatie
van klinisch beeld (stevige blaren), histologisch beeld (subepidermale bulla,
dermaal infiltraat, vaak heel veel eo's) en immunofluorescenctie onderzoek (IF).
De directe immunofluorescentie (DIF) toont lineaire deposities IgG (en C3) langs
de basaalmembraan. Indirecte immunofluorescenctie van serum (IIF) is niet noodzakelijk,
maar toont bij 70-80% circulerende anti-BM IgG autoantistoffen; er is geen direkt
verband met de ziekte activiteit. Indien er gedacht wordt aan epidermolysis
bullosa acquisita (EBA) of cicatricieel pemphigoid (CP) dan kan eventueel een
salt-split preparaat worden gemaakt. Bij BP zitten de antigenen dan in het dak
van de kunstmatige blaar, bij EBA in de bodem (laminine). Zie ook onder
diagnostiek bij blaarziekten.
Bij bulleuze toxicodermie is de IF negatief.
![Histologie lichen planus (klik op foto voor vergroting) [bron: Kevin Kwee / Afdeling Pathologie MUMC] Histologie lichen planus](../../../pacoupes/thumbnails/bulleus-pemphigoid-1.jpg) |
ingescande coupe (zoom) |
DD: cicatricieel pemphigoid, lineaire IgA dermatose,
bulleuze toxicodermie, bulleuze fixed drug eruption, bullae diabeticorum, traumatisch,
epidermolysis bullosa acquisita, erythema exsudativum multiforme, waterpokken,
bulleuze LE. Zie ook onder
bulleuze
dermatosen.
Therapie:De belangrijkste behandeling
bestaat uit het starten van
prednison. Er is geen
consensus over de juiste dosis. De Britse BAD guideline adviseert 1 dd 20 mg
of 0.3 mg/kg voor milde BP, 40 mg of 0.6 mg/kg voor de gemiddelde BP en 50-70
mg of 0.75 mg/kg voor ernstige BP. Het heeft geen zin om hoger te doseren. Tevens
osteoporose preventie opstarten.
Ook
lokale corticosteroïden klasse IV of III zijn
werkzaam, mits ruim aangebracht (30-40 g per dag in 2 doses, bij <45 kg 20
g per dag) over de gehele huid (ook normale huid, niet het gelaat). De lokale
behandeling heeft een systemisch effect bij behandelen van een groot oppervlak
(met erosies), maar bouwt zichzelf af als het beter gaat (afname blaren). Het
is een optie om te beginnen met alleen lokale corticosteroïden en pas prednison
te starten als het niet werkt, of te traag werkt, of als goed insmeren niet
te organiseren is. Ook Protopic (
tacrolimus) kan worden
ingezet bij milde vormen.
Tetracyclinen (tetracycline,
doxycycline, minocycline) zijn ook werkzaam vanwege hun anti-inflammatoire nevenwerking.
Ook erytromycine heeft dit effect. Een klassieke combinatie is tetracycline
3 dd 500 mg +
nicotinamide (vitamine B3) 3 dd 500
mg. Er zijn aanwijzingen dat doxycycline 1 dd 100-200 mg als monotherapie ook
werkt. Al deze behandelingen kunnen ook worden gecombineerd. Men kan ook beginnen
met prednison 60 mg en direct doxycycline 1 dd 100 mg plus lokaal Dermovate
toevoegen met de intentie om de prednison snel af te bouwen.
Bij onvoldoende
effect kan
Imuran (azathioprine) 1 dd 50-150 mg worden
toegevoegd. De gedachte is dat de dosering prednison dan lager kan worden. In
de weinige studies die zijn uitgevoerd is de bijdrage van azathioprine gering
terwijl er wel risico's aan verbonden zijn, met name beenmergdepressie (vooral
bij deficiëntie thiopurine methyltransferase (TMPT)), en ernstige infecties.
Ook
Cellcept (mycofenolaat mofetil) 2 dd 500-1000
mg kan worden geprobeerd.
Dapson 1-3 dd 50 mg heeft
ook enig effect maar het is inferieur aan prednison en kan ook ernstige bijwerkingen
hebben, vooral bij G6PD- deficiëntie. Dit moet eerst worden uitgesloten. Er
zijn case reports over
ciclosporine 3-5 mg/kg/dag,
het effect daarvan van BP is matig en de bijwerkingen groot. Verder worden nog
genoemd IvIg, chloorambucil en plasmaferese.
De blaren kunnen zeer groot
zijn, gevuld met fibrine/serumstolsels, en een pijnlijk wondbed achterlaten
als ze kapot gaan of worden opengemaakt. Het wegknippen van blaren is gebruikelijk
bij lokale corticosteroïd therapie (omdat anders het steroïd de bodem niet bereikt)
en kan handig zijn om te tellen of er nog nieuwe blaren ontstaan. Bij systemische
therapie hoeven intacte blaren niet weggeknipt te worden. Wel als ze open gaan
(infectiegevaar) of klachten veroorzaken door de grootte. Blaarbodems kunnen
worden verbonden met een vetgaas of een siliconengaas.
R/ prednison éénmalig
of over de dag verdeeld 0.3-0.75 mg/kg/dag, meestal 1 dd 20-60 mg.
R/ prednison
afbouw schema: dag 1, 2, en 3: 60 mg; dag 4, 5, en 6: 40 mg; dag 7, 8 en 9:
30 mg; vanaf dag 10: 20 mg en verder afbouwen afhankelijk van klinisch beloop.
Dit kan worden gecombineerd met lokale corticosteroïden (1 dd klasse IV steroïdcrème)
en/of met doxycycline 1 dd 100-200 mg.
R/ alleen locale steroïden: Blaardaken
verwijderen, 2 dd klasse IV steroïdcrème op blaarbodem en op erythemateuze gebieden.
Remissie na 1 - 3 weken. Na 4 weken klasse III steroïd 2 dd, na opnieuw 4 weken
klasse II steroïd. Bij exacerbatie opnieuw klasse IV steroïd. Blaarbodem afdekken
met vetgazen. Bij uitgebreide parapemphigus is er ook een systemisch effect
v.d. locale steroïden. (Nuchter cortisol meestal na enkele dagen klasse IV steroïd
niet meer detecteerbaar, langzaam herstel bij klasse III steroïden.) Na therapie
volledig herstel bijnierfunctie, eventueel controleren met Synacten test. Bijwerking
is atrofie van de huid; kan uitgebreid zijn. Door het epithelialiseren van de
blaarbodems wordt de therapie automatisch afgebouwd.
R/ alleen locale steroïden:
een ander schema is om met een klasse IV steroïdcrème (Dermovate, clobetasol
propionate 0.05% crème of zalf, 2 x daags op de hele huid) te blijven smeren
maar via een afbouwschema: de eerste maand elke dag, de tweede maand om de dag,
de derde maand 2 x per week en de vierde maand 1 x per week.
R/ Protopic
(tacrolimus) zalf bij milde vormen.
R/ toevoegen van een tetracycline (tetracycline,
doxycycline, minocycline of erytromycine) of een tetracycline + nicotinamide
(niacinamide).
R/ tetracycline 3 dd 500 mg, of combinatietherapie van tetracycline
3 dd 500 mg en nicotinamide 3-5 dd 500 mg.
R/ doxycycline 1 dd 100-200 mg,
of combinatietherapie van doxycyline 1 dd 100 mg en nicotinamide 3-5 dd 500
mg.
R/ minocycline 1 dd 100-200 mg (kan hyperpigmentatie veroorzaken).
R/ erytromycine 3 dd 500 mg of combinatietherapie van erytromycine 3 dd 500
mg en nicotinamide 3-5 dd 500 mg.
R/ nicotinamide tabletten 250 mg (diverse
fabrikanten) 3 dd 500 mg of nicotinamide tableteen 200 mg (Fagron) 2 dd 800
mg. Zie ook:
doxycycline
en nicotinamide bij blaarziekten. Nicotinamide wordt vaak niet vergoed omdat
de zorgverzekeraars het als zelfzorg beschouwen (vitaminepreparaat). Soms lukt
het om vergoeding aan te vragen (zie voorbeeld
aanvraag vergoeding nicotinamide).
Osteoporose profylaxe:
R/ Calcichew D3 kauwtablet 500 mg/400 IE, 500 mg/800 IE, of 1000 mg/800 IE.
R/ Fosamax (alendroninezuur) 70 mg per week of 10 mg per dag.
Diversen (geen eerste keus):R/ Imuran (azathioprine)
1-1.5 mg/kg/dag (1 dd 50-150 mg) toevoegen als prednisonsparende combinatie
(therapeutisch effect pas na weken tot maanden).
R/ Cellcept (mycofenolaat
mofetil) 2 dd 500-1000 mg.
R/ dapson (diaminodifenylsulfon, DDS) 1-3 dd 50
mg.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg.
R/
intraveneuze
immunoglobulinen 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken. Voor
een periode van 3-6 maanden. Aanvullende therapie, indien prednison in hoge
dosis (1-2 mg/kg) en azathioprine of mycophenolate mofetil onvoldoende effect
hebben.
R/ plasmaferese
R/ methotrexaat 7.5-20 mg/week, Leukeran (chloorambucil)
0.1 mg/kg/dag, Endoxan (cyclofosfamide) i.p.v. azathioprine als prednisonspaarder.
R/ MabThera (rituximab).
Flowchart therapie bij bulleus pemphigoid (European
Guideline): |
Beperkt, niet ernstig Eerste keus:
- Klasse IV corticosteroïden 2 dd alleen op de plekken, of: -
Klasse IV corticosteroïden 2 dd op het gehele lichaam behalve het
hoofd
Tweede keus: - Orale corticosteroïden 1 dd 20-40
mg - Tetracycline 3 dd 500 mg + nicotinamide 3 dd 500 mg (er
bij of in plaats van)
Uitgebreid, ernstig:
Eerste keus: - Klasse IV corticosteroïden 2 dd op het gehele
lichaam behalve het hoofd
Tweede keus: - Orale corticosteroïden
1 dd 40-60 mg, eventueel in combinatie met: - Tetracycline 3
dd 500 mg + nicotinamide 3 dd 500 mg, en/of: - Imuran (azathioprine
1 dd 50-150 mg, of: - Cellcept (mycofenolate mofetil) 2 dd 500-1000
mg, of: - Methotrexaat 7.5-20 mg per week, of: - Leukeran
(chloorambucil)
Derde keus: Combinatie orale corticosteroïden
met: - Mabthera (rituximab), anti-CD20 monoclonal antibody
- Intraveneuze immunoglobulinen (IvIg) - Immunoadsorption / plasmaferese
- Endoxan (cyclofosfamide) |
Parapemphigus cicatricialis (cicatricial pemphigoid,
benign mucosal pemphigoid, ocular pemphigus) is een chronische blaarvormende
dermatose (parapemphigus variant) van vooral conjunctiva en orale mucosa, ook
neus, keel, anus, genitaliën, en (niet vaak) rest v.d. huid. Door schade aan
de conjunctivae met verkleving aan oogleden, littekenvorming, entropion, en
uitdroging v.d. cornea kan blindheid ontstaan. Blaren in de mondholte kunnen
het eten bemoeilijken. Zonodig lokale analgetica geven, en tijdelijk geen vaste
voeding geven.
DD: parapemphigus,
Behçet,
pemphigus,
stomatitis ulcerosa,
major aphtous disease,
EEM,
SJS/TEN,
lichen
ruber planus, LE, Herpes, gingivitis, contactallergie.
R/ prednison
1 mg/kg/dag. Is echter onaantrekkelijk gezien de lange duur v.d. aandoening
(jaren). Bij voorkeur combineren met andere immunosuppressiva:
R/ prednison
+ Imuran (azathioprine) 1-2.5 mg/kg dd (tab à 25/50 mg, circa 75-200 mg dd).
R/ prednison + Endoxan (cyclofosfamide) 1.1 mg/kg dd (1 dd 2 dragees à 50 mg).
R/ dapson (DDS) 1-3 dd 50 mg
R/ mesalazine 800-2400 mg dd.
R/ lokale steroïden
(eventueel, effect valt tegen), bijvoorbeeld intra-oraal: triamcinolon 0.1%
in hypromellosezalf 20% FNA (mondholte) of T.A.C. 0.1% in oculentum simplex
(geschikt voor alle slijmvliezen); intranasaal: corticosteroïd sprays (Beconase,
Rhinocort, Syntharis, Pivalone); intralesionaal: Kenacort injecties tot maximaal
40 mg om de 2 weken (na verdoving met xylocaïne 2% gel); conjunctiva: prednisolon-tetracycline
oogdruppels FNA, Terracortril oogzalf).