Paraneoplastische pemphigus is een zeldzame, ernstige pemphigusvariant veroorzaakt door een onderliggende neoplasie (non Hodgkin lymfoom, chronische lymfatische leukemie, carcinomen en sarcomen, Castleman disease (benigne B-cell proliferatie), Waldenstroms macroglobulinemie, thymoma, e.a.) waarbij op nog onduidelijke wijze (tumorantigeniceit ?) antistoffen worden gevormd tegen interepidermale adhesiemoleculen zoals desmogleïne 3 en 1, desmoplakine I en II, envoplakine, periplakine, plakoglobine, BPAg1 (230 kDa eiwit), 170 kDa eiwit, of plectine. Vaak uitgebreide mucosale afwijkingen (lippen, mondkeelholte, conjunctiva, neusslijmvlies, genitalia, perianaal gebied; vooral bij anti-desmogleïne 3). Soms zelfs reacties in blaas, urinewegen, nieren, tractus digestivus, en longen (ernstige respiratoire insufficiëntie door beschadiging bronchusepitheel). Daarnaast blaren en erosies op de romp (m.n. bovenste helft), extremiteiten, soms palmoplantair, nagelriemen.



DD: bulleuze dermatosen, pemphigus, pemfigoid, EEM, TEN, graft versus host disease, erosieve lichen planus. Zie ook onder paraneoplastische dermatosen.

PA: intra-epidermale bulla, acantholyse onderste lagen epidermis. DIF: IgG intercellulair in visnetpatroon zoals bij pemphigus, soms echter tevens IgG en C3 rond basaalmembraanzone. IIF (serum): circulerende antistoffen tegen esophagusepitheel maar ook tegen blaasepitheel, die met immunoprecipitatietechnieken verder kunnen worden uitgesplitst (indien lokaal niet beschikbaar, neem contact op met Dermatologie Groningen). Antistoffen correleren met ziekte activiteit.

Therapie:
Onderliggende maligniteit opsporen en agressief aanpakken indien mogelijk. Prognose is slecht (80-90% sterfte), tenzij radicaal verwijderen van de tumor mogelijk is. Zelfs dan nog hoge mortaliteit door de immunosuppressieve therapie.
R/ prednison, begindosis: 1-2 mg/kg/dag (± 60-200 mg dd) om symptomen zo snel mogelijk te onderdrukken. Starten met 80 mg per dag. Geadviseerd wordt dit direct te combineren met Imuran (azathioprine) 1-2 mg/kg/dag (50-200 mg dd) of Cellcept (micofenolaat mofetil) 2 dd 1 g. Indien geen verbetering dosis prednison verhogen in stappen van 80 mg (80-160-240-320-400) per week, of in ernstige gevallen per 3-4 dagen. Bij stabiliteit/remissie afbouwen met 10 mg/week tot 40 mg/dag, daarna langzamer gaan afbouwen. Bijvoorbeeld met 5 mg per week tot 25 mg dd.
Cave verhoogd risico op infecties, sepsis bij doses hoger dan 2 mg/kg/dag. Poliklinische behandeling is veiliger (gezien resistente ziekenhuispathogenen. Bijwerkingen steroïden: DM, maagulcus/bloeding/ perforatie (profylactisch: pantozol), hypertensie, trombose, osteoporose (profylactisch: calcium 1000 mg 1 dd 1) activering TBC, Herpes, etc. (zie onder systemische steroïden).
R/ Imuran (azathioprine) 1-2 mg/kg/dag, in combinatie met prednison. Begin met 50 mg dd, dan langzaam ophogen tot maximaal 3 mg/kg/dag.
R/ Cellcept (micofenolaat mofetil) 2 dd 1 g, in combinatie met prednison.
R/ Endoxan (cyclofosfamide) 50-200 mg per dag i.p.v. azathioprine (toxiciteit is hoger). Ook een high-dose IV regime is beschreven (50 mg/kg/dag i.v. op 4 opeenvolgende dagen).
R/ methotrexaat 15-30 mg oraal of i.v.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg/dag
R/ chloorambucil 4-8 mg per dag
R/ plasmaferese. Kortdurend als adjuvans bij therapie-resistentie. Op langere termijn geen oplossing. Via afdeling hematologie. Minimaal 6 tot 10 maal plasmaferese van 3 liter nodig.
R/ rituximab (anti-CD20) behandeling (via hematologie), injecties, 1 x per week gedurende 4 weken.
R/ intraveneuze immunoglobulinen 0.25-0.5 g/kg per dag gedurende 2-5 dagen, daarna 1 keer per maand.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.