Pityriasis rubra pilaris (
PRP)
is een zeldzame papulosquameuze / psoriatiforme huidaandoening gekenmerkt door
folliculaire keratotische papeltjes, rode of oranje
erythematosquameuze plaques die conflueren tot een
erytrodermie, en oranjekleurige
palmoplantaire
hyperkeratose. Het kan beginnen met roodheid en schilfering van
gelaat en hoofdhuid. Er ontstaat erytheem en verdikking van het stratum corneum
van handpalmen en voetzolen. Vooral op de extremiteiten (dorsum van proximale
phalangen, polsen, ellebogen, knieën), maar ook op de romp (zelden in het gelaat)
ontstaan folliculaire papels, keratotische pluggen omgeven door erytheem, discreet
en soms confluerend. Generalisatie komt voor waarbij de hele romp bedekt kan
zijn met confluerende (oranje) erythematosquameuze plaques. Gaat soms gepaard
met op psoriasis lijkende nagelafwijkingen, pijnlijke fissuren in handpalmen
of voetzolen, slijmvlies beslag, witte plaques, of erosies. Geen systemische
afwijkingen.
Typisch is dat in het erytrodermie stadium kleine eilandjes
van huid niet aangedaan zijn, nog helemaal normale huid omgeven door erythemateuze
/ erythematosquameuze plaques. Dit worden 'islands of sparing' of '
skipped
lesions' genoemd. De huid kan jeuken. Ook de nagels doen mee (subunguale
hyperkeratose, onychodystrofie, onycholysis, geelbruine verkleuring, longitudinale
groeven). Soms zijn er ook slijmvliesafwijkingen (pijn, irritatie, witte plaques,
erosies) of oogafwijkingen (droge ogen, wazig zien). Bij erytrodermische patiënten
kan na verloop van tijd een ectropion van het onderooglid ontstaan. De fase
met folliculaire laesies kan ontbreken of niet geobserveerd zijn. In dat geval
is het moeilijk om de diagnose te stellen, want in de erytrodermische fase is
het moeilijk te differentiëren van andere erythrodermieën. Typisch voor PRP
is dat het matig reageert op behandeling met lokale of systemische corticosteroïden.
Krachtige corticosteroïden zoals Dermovate zalf maken het beeld wel rustiger,
minder rood, vlakker, maar het reageert niet zo goed zoals bijvoorbeeld een
erytrodermie op basis van eczeem of psoriasis zou doen. Van PRP bestaat ook
een autosomaal dominant erfelijke vorm die al op jonge leeftijd (< 2 jr)
begint en soms een chronisch beloop heeft. De klassieke niet-erfelijke vorm
van PRP komt echter het meest voor, vooral bij 50-plussers, maar ook bij kinderen.
De klassieke vorm ontstaat in korte tijd en gaat meestal (80%) vanzelf weer
over na circa 3 jaar.
|
|
|
pityriasis
rubra pilaris |
folliculaire
keratose in begin |
folliculaire
keratose in begin |
|
|
|
pityriasis
rubra pilaris |
pityriasis
rubra pilaris |
palmoplantaire
hyperkeratose |
|
|
|
erytrodermie
stadium |
skipped
lesions |
pityriasis
rubra pilaris |
|
|
|
pityriasis
rubra pilaris |
pityriasis
rubra pilaris |
pityriasis
rubra pilaris |
De oorzaak van PRP is onbekend. De erfelijke vorm is recent toegeschreven
aan een mutatie in het gen voor
CARD14. De meeste vormen van PRP zijn echter
niet erfelijk en ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak op oudere leeftijd. Mogelijk
is er een bepaalde predispositie en lokt een andere trigger, bijvoorbeeld een
streptokokkeninfectie het uit. Ook een doorgemaakte periode van emotionele stress
wordt genoemd als trigger. Er zijn verschillende varianten van PRP, die door
Griffiths zijn ingedeeld in 5 typen, waaraan later nog een 6e, geassocieerd
met HIV-infectie, is toegevoegd. Paraneoplastische PRP is extreem zeldzaam,
associaties met tumoren zijn beschreven bij o.a. bronchuscarcinoom, long adenocarcinoom,
adenocarcinoom nno, niercelcarcinoom, en larynxcarcinoom. De relatie is onzeker,
carcinomen komen vaker voor in de leeftijdsgroep 50+.
Indeling pityriasis rubra pilaris (Griffiths): |
1. classic adult type (50%). Acuut begin, klassieke
vorm met folliculaire hyperkeratose, palmoplantaire keratoderma,
erytrodermie en skipped lesions. Heeft de
beste prognose, 80% verdwijnt spontaan in 3 jaar. 2.
atypical adult type (5%). Eczemateus type, droge schilferende
huid (ichthyosiform), alopecia, chronisch beloop. 3.
classic juvenile type (10%). Klassieke vorm, maar begint
in eerste 2 levensjaren, korte duur (circa een jaar). 4.
circumscribed juvenile type (25%). Gelokaliseerde
vorm met plaques van folliculaire hyperkeratose op de knieën en
ellebogen. Ontstaat op tienerleeftijd, blijft
dan stabiel, of trekt gedeeltelijk weer weg. 5. atypical
juvenile type (5%). Folliculaire hyperkeratose en palmoplantaire
sclerotische afwijkingen, soms erytheem. Begint
op jonge leeftijd en heeft een chronisch beloop. Komt familiair
voor, waarschijnlijk CARD14 gen mutatie. 6. HIV-associated
type (zeldzaam). Folliculaire hyperkeratose,
lichen spinulosis achtige
afwijkingen, therapieresistent. |
|
|
classic
adult type |
classic
juvenile type |
|
|
circumscribed
juvenile type |
atypical
juvenile type |
DD: psoriasis,
cutaan T-cel lymfoom,
erytrodermie nno (zie voor de complete
DD onder
erytrodermie), toxicodermie,
erythrokeratodermia variabilis.
Diagnostiek:Een
huidbiopt is nodig voor de DD en het uitsluiten van psoriasis of CTCL. Algemeen
bloedbeeld met leukocytendifferentiatie. Bij lang bestaande erytrodermie aandacht
voor elektrolytstoornissen, uitdroging, hypo-albuminemie, en secundaire huidinfecties.
Bij verdenking op lymfoom onderzoek perifeer bloed op atypische T-cellen (speciële
diff, handdiff, marker-onderzoek), LDH, CD4/CD8 ratio. X-thorax met vraagstelling
lymfomen, vergrote lymfklieren, eventuele tumoren. Paraneoplastische PRP is
erg zeldzaam, zou men toch willen screenen op geassocieerde maligniteiten dan
zijn de mogelijkheden een X-thorax (longcarcinoom), een onderzoek van de KNO-arts
met scopie van de nasopharynx (larynx carcinoom), een echo van de nieren (niercarcinoom),
onderzoek van faeces op occult bloed of een coloscopie. Bij juveniele PRP,
vooral als het in de familie voor komt
DNA diagnostiek (CARD14).
PA:
Magro et al. analyseerden duizenden gevallen en benoemden als belangrijkste
3 histologische kenmerken voor PRP folliculaire plugging, hypergranulose (verdikt
stratum granulosum, en acantholyse. In het klassieke geval, als het lukt om
een folliculaire papel te biopteren dan kan men een folliculaire plug zien met
perifolliculaire parakeratose op de schouders van de follikelopening. Vaak ziet
men ook brede retelijsten en smalle dermale papillen. Naast hypergranulose is
er meestal ook (epidermolytische) hyperkeratose, soms in een alternerend patroon
(checkerboard pattern) van parakeratose en orthokeratose. In de dermis een lymfocytair
perivasculair ontstekingsinfiltraat. Andere kenmerken die vaak werden gevonden
waren atrofie van de epidermis, een uitgebreid dermaal infiltraat, en eosinofielen
en plasmacellen in dit infiltraat.
Therapie:Milde en lokale vormen (circumscribed
juvenile type):R/ emollientia, zo nodig met 2-5% acidum salicylicum,
of 2-10% melkzuur, of 10-20% ureum.
R/ tazaroteen gel.
R/ corticosteroïden lokaal.
R/ combinatie: 2 tot 4 uur gel met 2-5% salicylzuur
onder plastic occlusie, gevolgd door 4-8 uur corticosteroïd zalf onder occlusie.
R/ Diprosalic zalf.
Erytrodermische vormen:
R/ emollientia, zo nodig met 2-5% acidum salicylicum, of 2-10% melkzuur, of
10-20% ureum. Vooral bij kloven keratolytische therapie toepassen.
R/ lokale
corticosteroïden klasse II-IV. Dempt het erytheem maar heeft een gering effect
op PRP. Het lukt meestal niet, ook niet met klasse IV corticosteroïden, om de
PRP erythrodermie te laten verdwijnen. Ook systemische corticosteroïden zijn
onvoldoende effectief.
R/ calcipotriol zalf, calcipotriol / betamethason
zalf.
R/ lichttherapie met UVB TL-01 of PUVA therapie. Lichttherapie heeft wisselend
effect. Het kan ook averechts werken of niet.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 25-50 mg + PUVA therapie (Re-PUVA).
R/ isotretinoïne 0.5-1.5 mg/kg/dag, Voor PRP worden hoge doseringen in de range
1.0-1.5 mg/kg genoemd, soms nog hogere dosis tot 2 mg/kg per dag (hepatotoxisch).
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 25-30 mg, geleidelijk verhogen tot 1 dd 50 mg
(max. 75 mg per dag). Voor PRP worden hoge doseringen in de range 0.5-1.0 mg/kg
genoemd.
R/ methotrexaat 10-25 mg per week.
R/ methotrexaat 10-25 mg per week + Neotigason (acitretine) 25-50 mg per dag.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg.
R/ Imuran (azathioprine) 150-200 mg per dag.
R/ biologicals. Positieve case-reports zijn verschenen over infliximab, etanercept,
adalimumab en ustekinumab.
Er zijn echter ook patiënten met erytrodermische PRP waarbij infliximab geen
effect heeft.
Pityriasis rubra pilaris is moeilijk
te behandelen. De therapie moet gericht zijn op het beheersen van de symptomen
(vooral de erytrodermie is problematisch) en mag geen irreversibele schade aanrichten,
omdat de prognose goed is. Circa 80% van de klassieke adulte vorm is na 3 jaar
vrijwel genezen of gaat over in een milde vorm. Bij sommigen gaat het al veel
eerder beter, binnen enkele maanden of binnen een jaar.
Referenties
1. |
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology.
Elsevier, New York, 3rd Edition, 2012 (ISBN: 978-0-7234-3571-6). |
2. |
Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson
I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies.
Saunders - Elsevier, New York, Third edition, 2010. |
3. |
Griffiths WA. Pityriasis rubra pilaris: the
problem of its classification. J Am Acad Dermatol 1992;26(1):140-142. |
4. |
Fuchs-Telem D, Sarig O, van Steensel MA,
Isakov O, Israeli S, Nousbeck J, Richard K, Winnepenninckx V, Vernooij
M, Shomron N, Uitto J, Fleckman P, Richard G, Sprecher E.Familial
Pityriasis Rubra Pilaris Is Caused by Mutations in CARD14. Am J
Hum Genet 2012;91(1):163-170. |
5. |
Auffret N, Quint L, Domart P, Dubertret L,
Lecam JY, Binet O. Pityriasis rubra pilaris in a patient with human
immunodeficiency virus infection. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt
1):260-261. |
6. |
Kurzydlo AM, Gillespie R. Paraneoplastic
pityriasis rubra pilaris in association with bronchogenic carcinoma.
Australas J Dermatol 2004;45(2):130-132. |
7. |
Allison DS, El-Azhary RA, Calobrisi SD, Dicken
CH. Pityriasis rubra pilaris in children. J Am Acad Dermatol 2002;47(3):386-389. |
8. |
Van de Kerkhof PC, Steijlen PM. Topical treatment
of pityriasis rubra pilaris with calcipotriol. Br J Dermatol 1994;130(5):675-678. |
9. |
Karimian-Teherani D, Parissa M, Tanew A.
Response of juvenile circumscribed pityriasis rubra pilaris to topical
tazarotene treatment. Pediatr Dermatol 2008;25(1):125-126. |
10. |
Vergilis-Kalner IJ, Mann DJ, Wasserman J,
Petronic-Rosic V, Toukas, MM. Pityriasis rubra pilaris sensitive
to narrow band-ultraviolet B light therapy. J Drugs Dermatol 2009;8:270-273. |
11. |
Liao WC, Mutasim DF. Infliximab for the treatment
of adult-onset pityriasis rubra pilaris. Arch Dermatol 2005;141(4):423-425. |
12. |
Cox V, Lesesky EB, Garcia BD, O'Grady TC.
Treatment of juvenile pityriasis rubra pilaris with etanercept.
J Am Acad Dermatol 2008;59(5 Suppl):S113-114. |
13. |
Walling HW, Swick BL. Pityriasis rubra pilaris
responding rapidly to adalimumab. Arch Dermatol 2009;145:99-101. |
14. |
Wohlrab J, Kreft B. Treatment of pityriasis
rubra pilaris with ustekinumab. Br J Dermatol 2010;163(3):655-656. |
15. |
Magro CM, Crowson AN. The clinical and histomorphological
features of pityriasis rubra pilaris. A comparative analysis with
psoriasis. J Cutan Pathol 1997;24(7):416-424. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.