Pseudomonasinfecties worden veroorzaakt door verschillende soorten van de bacterie Pseudomonas, vooral Pseudomonas aeruginosa, een aerobe gram-negatieve bacterie. Pseudomonas kan lichte huidinfecties of ernstige, levensbedreigende ziekte veroorzaken (vooral bij een zwakke conditie, ziekenhuispatiënten, en bij een verminderde afweer). Pseudomonas kan het bloed, de huid, de botten, de oren, de ogen, de urinewegen, de hartkleppen en de longen infecteren. Pseudomonas aeruginosa is berucht bij cystische fibrose patiënten.

Binnen de dermatologie wordt Pseudomonas vooral gezien als wondinfectie bij ulcus cruris venosum, diabetische voet, decubitus, brandwonden, overige wonden, ulcera en erosies, en bij botinfecties. Andere bijzondere infecties zijn de Pseudomonas nagels, toewebinfecties, oorinfecties (otitis externa en interna bij trommelvliesperforatie), ooginfecties o.a. door besmette contactlenzen, de in bubbelbaden opgelopen hot-tub-folliculitis met folliculitis, furunkels en karbunkels, en de door septische versleping veroorzaakte ecthyma gangrenosum bij Pseudomonas sepsis.



Pseudomonas komt overal ter wereld voor in aarde, water en op de huid van mensen en dieren. Pseudomonas gedijt het beste op vochtige plaatsen, zoals in gootstenen, toiletten, zwembaden en hot-tubs (bubbelbaden) en is meestal bestand tegen standaardconcentraties van chloor in zwembaden. Het is bekend dat de bacteriën zelfs in oplossingen van desinfectantia kunnen overleven. Het is ook een typische ziekenhuisbacterie die men oploopt in ziekenhuizen of zorginstellingen.

Pseudomonas in wonden
In chronische ulcera is Pseudomonas meestal een ongevaarlijke contaminant, wel veroorzaker van een weeïge stank en groene verkleuring, maar niet schadelijk voor wondgenezing. Het volstaat dan om met lokale wondreinigende of antiseptische oplossingen te proberen de hoeveelheid Pseudomonas te verminderen. Met frequente (3 dd) verbandwisseling met NaCl gazen komt men al ver. Nog beter is het om producten te gebruiken die effectief zijn tegen Pseudomonas zoals azijnzuur oplossing 1-3%, EUSOL, Prontosan, Microcyn, Iodosorb, Flammazine, zilver-verbanden en honing. Betadine jodium is ook effectief. Chloorhexidine en furacine-oplossing zijn weinig effectief tegen Pseudomonas. De onderzoeken op wondgenezing gebied zijn meestal van zeer slechte kwaliteit dus men moet het vooral hebben van ervaring (mening van experts).

Voor brandwonden wordt meestal flammazine of betadinezalf gebruikt in geval van Pseudomonas infecties. Flammazine kwam onlangs matig uit een Cochrane studie, maar dat is waarschijnlijk een publicatie bias effect: Flammazine (zilversulfadiazine) is de gouden standaard in de brandwondenprotocollen. Dus allerlei nieuwe producten worden altijd vergeleken met Flammazine. Gepubliceerd worden alleen die studies waarin het 'nieuwe product' er beter uitkwam dan Flammazine (publicatie bias). Bij poolen van al die kleine studies zoals in een Cochrane review gebeurt komt de gouden standaard er dan matig uit.

Lokale middelen tegen Pseudomonas
R/ EUSOL-paraffine, gazen gedrenkt in EUSOL-paraffine of eventueel alleen de natriumhypochlorietoplossing 2 dd (eventueel 3 dd). EUSOL (Edinburgh University Solution of Lime; natriumhypochloriet) is het meest effectief, tegen alle wondinfecties, kent geen resistentieproblemen, en heeft een bijzonder krachtig wondreinigend effect. Maar het kan wel pijn doen, vooral direct na aanbrengen. In dat geval is azijnzuuroplossing in de lage concentratie (1%) een tweede keus. Een alternatief is 2 dd NaCl en toch 1 dd EUSOL als bacteriedoder, zonodig na krachtige pijnstilling een half uur tevoren. Vanwege de toenemende resistentie van bacteriën, ook al Pseudomonas, wordt EUSOL weer steeds vaker toegepast.
R/ azijnzuur oplossing 1-3%, gazen gedrenkt daarin 2-3 dd.
R/ Flammazine crème of zalf (de termen crème en zalf worden door elkaar gebruikt) 1-2 dd.
R/ Betadine jodium zalf, zalfgazen, of waterige oplossing, Iodosorb verbandmiddel.
R/ Prontosan spoelvloeistof.
R/ Microcyn spoelvloeistof.
R/ zilver-verbanden.
R/ honing verbanden en verbandmiddelen.
R/ NaCl gazen 3 dd (wondreiniging).

Pseudomonas is niet altijd ongevaarlijk in wonden. Pseudomonas kan osteomyelitis veroorzaken en ook schade aanrichten als er pezen of peesschedes blootliggen. Ook in de diabetische voet kan Pseudomonas een hardnekkige pathogeen zijn. Split skin en punch graft transplanties kunnen mislukken door overvloedige pusvorming door Pseudomonas infectie. Bij verzwakte personen kan Pseudomonas sepsis of ecthyma gangrenosum ontstaan.

Systemische antibiotica tegen Pseudomonas
In ongecompliceerde infecties is Ciproxin (ciprofloxacine) oraal 2 dd 500 mg een optie. Bij osteomyelitis is de dosering 2 dd 750 mg in combinatie met clindamycine 4 dd 300 mg. Deze combinatie wordt bij complexe wondinfectie en ook bij de diabetische voet vaak voorgeschreven omdat een groot aantal bacteriën die uit deze ulcera gekweekt kunnen worden gevoelig is voor de combinatie (zie tabel orale antibiotica bij de geïnfecteerde diabetische voet). Ciproxin kan ook iv worden gegeven (ciprofloxacine 400 mg 2 dd). Bij het voorschrijven van ciprofloxacine moet men er rekening mee houden dat Pseudomonas resistent kan zijn of worden voor ciprofloxacine (kweken en resistentie bepalen!). Bij ernstige infectie en nog geen kweek uitslagen is het veiliger om te kiezen voor i.v. behandeling met Fortum (ceftazidim) 3 dd 1000 mg i.v. (range 1000-4000 mg per dag in 2-3 giften). Fortum kan ook i.m. worden gegeven 2 dd 500-1000 mg.
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) oraal 2 dd 750 mg.
R/ Fortum (ceftazidim) 3 dd 500-1000 mg i.v.

Bij Pseudomonas sepsis is het therapieadvies:
R/ ceftazidim 3 dd 1000 mg 3 dd i.v. of:
R/ piperacilline 3 dd 4000 mg i.v. + een aminoglycoside (tobramycine of gentamicine 1 dd 240 mg (3 mg/kg) i.v.), of:
R/ ceftazidim 3 dd 1000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 240 mg (3 mg/kg) i.v.


Toenemende resistentie
In 2011 is een waarschuwingsbrief uitgegaan van het RIVM over toenemende verspreiding van metallo-beta-lactamase (MBL) producerende Pseudomonas aeruginosa binnen ziekenhuizen in Nederland. De samenvatting daarvan:

P. aeruginosa is een opportunistische bacterie die zelden infecties veroorzaakt in gezonde individuen. Een infectie met P. aeruginosa treedt vooral op bij beschadigingen of onderbrekingen van de normale fysieke barrière of bij een verminderde afweer. Met name patiënten die beademd worden, patiënten met een urinekatheter, patiënten met (brand)wonden, patiënten met een verminderde afweer en patiënten met taaislijmziekte hebben een verhoogd risico op infecties met P. aeruginosa. P. aeruginosa is de op een na belangrijkste verwekker van een in het ziekenhuis verkregen longontsteking en de op twee na belangrijkste verwekker van in het ziekenhuis opgelopen bloedbaaninfecties en infecties op intensive care-afdelingen.

Niet alle patiënten die een P. aeruginosa bij zich dragen hebben daadwerkelijk een infectie met deze bacterie. Het merendeel van de patiënten draagt deze bacterie bij zich zonder daar ziek van te zijn. Dit wordt kolonisatie genoemd. Kolonisatie met P. aeruginosa kan voorkomen in de luchtwegen, het maagdarmstelsel en op vochtige locaties zoals de oksel, perineum, oor, neus en keel. Kolonisatie komt vaker voor in de luchtwegen van patiënten die mechanisch beademd worden, in het maagdarmstelsel van patiënten die chemotherapie krijgen en op de huid bij patiënten met brandwonden.
P. aeruginosa kan ook in artificiële vochtige omgevingen voorkomen zoals gootstenen en dweilen. Bij uitbraken in ziekenhuizen zijn reservoirs met desinfectantia en reservoirs in dialyse- en beademingsapparatuur als omgevingsbron beschreven. P. aeruginosa bacteriën zijn van nature resistent voor veel van de gangbare antibiotica. Hierdoor is het aantal beschikbare antibiotica waarmee infecties met P. aeruginosa behandeld kunnen worden beperkt tot slechts enkele penicillines en cefalosporines, carbapenems, aminoglycosides en fluoroquinolonen. MBL-enzymen zijn echter in staat om alle penicillines, cefalosporines en carbapenems, onwerkzaam te maken. Daarnaast zijn MBL-producerende P. aeruginosa meestal resistent tegen alle gangbare antibiotica (panresistent), omdat het gen dat codeert voor MBL-productie vaak naast genen ligt die coderen voor resistentie tegen andere soorten antibiotica, zoals de aminoglycosides. Een P. aeruginosa die een MBL-gen bezit is om deze reden vaak alleen nog maar gevoelig voor het relatief toxische antibioticum colistine. Dit betekent in de praktijk dat de gangbare en veilige antibiotica die in Nederland beschikbaar zijn, niet voor behandeling gebruikt kunnen worden en er slechts behandeld kan worden met middelen waarmee tot dusverre slechts beperkte klinische ervaring is opgedaan.

Patiënten met MBL-producerende P. aeruginosa, komen vooral voor op intensive care-afdelingen. Een aanzienlijk deel van de patiënten op de intensive care-afdeling krijgt selectieve darm decontaminatie (SDD). Dit houdt in dat er preventief antibiotica worden gegeven bij patiënten die beademend worden, waardoor kolonisatie van hun luchtwegen en darmen met ziekteverwekkende micro-organismen afneemt en er een lager risico is op het overlijden aan een ziekenhuisinfectie. De SDD bestaat meestal uit een combinatie van per infuus en lokaal in de darm toegediende antibiotica, waaronder colistine. Omdat colistine in de meeste gevallen het enige middel is waarmee infecties met MBL-producerende bacterien behandeld kunnen worden, zou het mogelijk kunnen zijn dat door het veelvuldig gebruik van dit middel op de intensive care resistentie tegen colistine ontstaat, waardoor behandeling niet meer mogelijk is bij ernstig zieke patiënten. Colistine is ook een van de weinige overgebleven therapeutische mogelijkheden bij andere carbapenemase producerende bacterien.
Er zijn aanwijzingen dat infecties met MBL-producerende P. aeruginosa geassocieerd zijn met een verhoogde ziektelast en sterfte met name bij mensen met ernstig onderliggend lijden.

Ongeveer 4% van de P. aeruginosa in Nederland is verminderd gevoelig voor carbapenems. Er is tot nu toe beperkt onderzoek in Nederland verricht naar MBL-producerende P. aeruginosa. Een recente studie in een Universitair Medisch Centrum liet zien dat er sinds 2008 sprake is van verspreiding van een MBL-producerende P. aeruginosa, met name onder patiënten op de intensive care-afdeling, bij patiënten na een niertransplantatie en/of bij patiënten met een drain of urinekatheter. Ondanks diepgaand onderzoek en uitgebreide maatregelen ten aanzien van infectiepreventie is de verspreiding van MBL-producerende P. aeruginosa nog niet geheel tot staan gebracht. De voorlopige resultaten van een landelijke surveillancestudie waaraan 19 centra in Nederland hebben deelgenomen, laten zien dat dezelfde resistente P. aeruginosa stam ook in andere ziekenhuizen voorkomt, waaronder twee Universitaire Medische Centra. MBL-producerende P. aeruginosa komen ook in deze ziekenhuizen met name voor bij patiënten die opgenomen zijn op de intensive care-afdeling. Er lijkt derhalve sprake te zijn van klonale verspreiding van een dominante P. aeruginosa-stam in Nederland.


PSEUDOMONAS OTITIS
Spoelen met azijnzuur of alcohol, antibiotica oordruppels. Zie ook onder maligne otitis externa.


PSEUDOMONAS OOGINFECTIES
Lokale antibiotica oogdruppels (oogarts), systemische antibiotica.


PSEUDOMONAS FOLLICULITIS
Zie onder hot-tub folliculitis


PSEUDOMONAS SEPSIS MET ECTHYMA GANGRAENOSUM
Zie onder ecthyma gangrenosum


PSEUDOMONAS PYOCYANEUS ONYCHOPATHIE
Zie onder Pseudomonas nagels en onder nagelafwijkingen


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.