Pseudomonasinfecties worden veroorzaakt door verschillende
soorten van de bacterie
Pseudomonas, vooral
Pseudomonas
aeruginosa, een aerobe gram-negatieve bacterie.
Pseudomonas kan
lichte huidinfecties of ernstige, levensbedreigende ziekte veroorzaken (vooral
bij een zwakke conditie, ziekenhuispatiënten, en bij een verminderde afweer).
Pseudomonas kan het bloed, de huid, de botten, de oren, de ogen, de
urinewegen, de hartkleppen en de longen infecteren.
Pseudomonas aeruginosa
is berucht bij cystische fibrose patiënten.
Binnen de dermatologie wordt
Pseudomonas vooral gezien als
wondinfectie
bij ulcus cruris venosum, diabetische voet, decubitus, brandwonden, overige
wonden, ulcera en erosies, en bij
botinfecties. Andere
bijzondere infecties zijn de
Pseudomonas nagels,
toewebinfecties, oorinfecties (
otitis
externa en interna bij trommelvliesperforatie),
ooginfecties
o.a. door besmette contactlenzen, de in bubbelbaden opgelopen
hot-tub-folliculitis
met folliculitis, furunkels en karbunkels, en de door septische versleping veroorzaakte
ecthyma gangrenosum bij
Pseudomonas sepsis.
![Pseudomonas in ulcus cruris (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pseudomonas in ulcus cruris](../../../afbeeldingen/pseudomonas-in-ulcus-cruris-1z.jpg) |
![Groen verkleurde gazen door Pseudomonas (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Groen verkleurde gazen door Pseudomonas](../../../afbeeldingen/pseudomonas-in-ulcus-cruris-2z.jpg) |
Pseudomonas
in ulcus |
Pseudomonas
in gaas |
![Pseudomonas nagel (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pseudomonas nagel](../../../afbeeldingen/nagelafwijkingen/pseudomonas-nagel-1z.jpg) |
![Pseudomonas nagel (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pseudomonas nagel](../../../afbeeldingen/nagelafwijkingen/pseudomonas-nagel-2z.jpg) |
Pseudomonas
nagel |
Pseudomonas
nagel |
![Pseudomonas sepsis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pseudomonas sepsis](../../../afbeeldingen/pseudomonas-sepsis-3z.jpg) |
![Pseudomonas sepsis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pseudomonas sepsis](../../../afbeeldingen/pseudomonas-sepsis-4z.jpg) |
Pseudomonas
sepsis |
Pseudomonas
sepsis |
Pseudomonas komt overal ter wereld voor in aarde, water en
op de huid van mensen en dieren.
Pseudomonas gedijt het beste op vochtige
plaatsen, zoals in gootstenen, toiletten, zwembaden en hot-tubs (bubbelbaden)
en is meestal bestand tegen standaardconcentraties van chloor in zwembaden.
Het is bekend dat de bacteriën zelfs in oplossingen van desinfectantia kunnen
overleven. Het is ook een typische ziekenhuisbacterie die men oploopt in ziekenhuizen
of zorginstellingen.
Pseudomonas in wondenIn chronische
ulcera is
Pseudomonas meestal een ongevaarlijke contaminant, wel veroorzaker
van een weeïge stank en groene verkleuring, maar niet schadelijk voor wondgenezing.
Het volstaat dan om met lokale wondreinigende of antiseptische oplossingen te
proberen de hoeveelheid
Pseudomonas te verminderen. Met frequente (3
dd) verbandwisseling met NaCl gazen komt men al ver. Nog beter is het om producten
te gebruiken die effectief zijn tegen
Pseudomonas zoals azijnzuur oplossing
1-3%, EUSOL, Prontosan, Microcyn, Iodosorb, Flammazine, zilver-verbanden en
honing. Betadine jodium is ook effectief. Chloorhexidine en furacine-oplossing
zijn weinig effectief tegen
Pseudomonas. De onderzoeken op wondgenezing
gebied zijn meestal van zeer slechte kwaliteit dus men moet het vooral hebben
van ervaring (mening van experts).
Voor brandwonden wordt meestal flammazine
of betadinezalf gebruikt in geval van
Pseudomonas infecties. Flammazine
kwam onlangs matig uit een Cochrane studie, maar dat is waarschijnlijk een publicatie
bias effect: Flammazine (zilversulfadiazine) is de gouden standaard in de brandwondenprotocollen.
Dus allerlei nieuwe producten worden altijd vergeleken met Flammazine. Gepubliceerd
worden alleen die studies waarin het 'nieuwe product' er beter uitkwam dan Flammazine
(publicatie bias). Bij poolen van al die kleine studies zoals in een Cochrane
review gebeurt komt de gouden standaard er dan matig uit.
Lokale
middelen tegen PseudomonasR/ EUSOL-paraffine, gazen gedrenkt in
EUSOL-paraffine of eventueel alleen de natriumhypochlorietoplossing 2 dd (eventueel
3 dd). EUSOL (Edinburgh University Solution of Lime; natriumhypochloriet) is
het meest effectief, tegen alle wondinfecties, kent geen resistentieproblemen,
en heeft een bijzonder krachtig wondreinigend effect. Maar het kan wel pijn
doen, vooral direct na aanbrengen. In dat geval is azijnzuuroplossing in de
lage concentratie (1%) een tweede keus. Een alternatief is 2 dd NaCl en toch
1 dd EUSOL als bacteriedoder, zonodig na krachtige pijnstilling een half uur
tevoren. Vanwege de toenemende resistentie van bacteriën, ook al
Pseudomonas,
wordt EUSOL weer steeds vaker toegepast.
R/ azijnzuur oplossing 1-3%, gazen
gedrenkt daarin 2-3 dd.
R/ Flammazine crème of zalf (de termen crème en zalf
worden door elkaar gebruikt) 1-2 dd.
R/ Betadine jodium zalf, zalfgazen,
of waterige oplossing, Iodosorb verbandmiddel.
R/ Prontosan spoelvloeistof.
R/ Microcyn spoelvloeistof.
R/ zilver-verbanden.
R/ honing verbanden en
verbandmiddelen.
R/ NaCl gazen 3 dd (wondreiniging).
Pseudomonas
is niet altijd ongevaarlijk in wonden.
Pseudomonas kan osteomyelitis
veroorzaken en ook schade aanrichten als er pezen of peesschedes blootliggen.
Ook in de diabetische voet kan
Pseudomonas een hardnekkige pathogeen
zijn. Split skin en punch graft transplanties kunnen mislukken door overvloedige
pusvorming door
Pseudomonas infectie. Bij verzwakte personen kan
Pseudomonas sepsis of ecthyma gangrenosum ontstaan.
Systemische antibiotica tegen PseudomonasIn ongecompliceerde infecties
is Ciproxin (ciprofloxacine) oraal 2 dd 500 mg een optie. Bij osteomyelitis
is de dosering 2 dd 750 mg in combinatie met clindamycine 4 dd 300 mg. Deze
combinatie wordt bij complexe wondinfectie en ook bij de diabetische voet vaak
voorgeschreven omdat een groot aantal bacteriën die uit deze ulcera gekweekt
kunnen worden gevoelig is voor de combinatie (zie tabel
orale antibiotica bij de geïnfecteerde diabetische voet). Ciproxin kan ook
iv worden gegeven (ciprofloxacine 400 mg 2 dd). Bij het voorschrijven van ciprofloxacine
moet men er rekening mee houden dat
Pseudomonas resistent kan zijn
of worden voor ciprofloxacine (kweken en resistentie bepalen!). Bij ernstige
infectie en nog geen kweek uitslagen is het veiliger om te kiezen voor i.v.
behandeling met Fortum (ceftazidim) 3 dd 1000 mg i.v. (range 1000-4000 mg per
dag in 2-3 giften). Fortum kan ook i.m. worden gegeven 2 dd 500-1000 mg.
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) oraal 2 dd 750 mg.
R/ Fortum (ceftazidim) 3
dd 500-1000 mg i.v.
Bij Pseudomonas sepsis is het therapieadvies:
R/ ceftazidim 3 dd 1000 mg 3 dd i.v. of:
R/ piperacilline 3 dd 4000 mg i.v.
+ een aminoglycoside (tobramycine of gentamicine 1 dd 240 mg (3 mg/kg) i.v.),
of:
R/ ceftazidim 3 dd 1000 mg i.v. + tobramycine 1 dd 240 mg (3 mg/kg)
i.v.
Toenemende resistentieIn 2011 is een waarschuwingsbrief
uitgegaan van het RIVM over toenemende verspreiding van metallo-beta-lactamase
(MBL) producerende
Pseudomonas aeruginosa binnen ziekenhuizen in Nederland.
De samenvatting daarvan:
P. aeruginosa is een opportunistische
bacterie die zelden infecties veroorzaakt in gezonde individuen. Een infectie
met
P. aeruginosa treedt vooral op bij beschadigingen of onderbrekingen
van de normale fysieke barrière of bij een verminderde afweer. Met name patiënten
die beademd worden, patiënten met een urinekatheter, patiënten met (brand)wonden,
patiënten met een verminderde afweer en patiënten met taaislijmziekte hebben
een verhoogd risico op infecties met
P. aeruginosa.
P. aeruginosa
is de op een na belangrijkste verwekker van een in het ziekenhuis verkregen
longontsteking en de op twee na belangrijkste verwekker van in het ziekenhuis
opgelopen bloedbaaninfecties en infecties op intensive care-afdelingen.
Niet alle patiënten die een
P. aeruginosa bij zich dragen hebben
daadwerkelijk een infectie met deze bacterie. Het merendeel van de patiënten
draagt deze bacterie bij zich zonder daar ziek van te zijn. Dit wordt kolonisatie
genoemd. Kolonisatie met
P. aeruginosa kan voorkomen in de luchtwegen,
het maagdarmstelsel en op vochtige locaties zoals de oksel, perineum, oor, neus
en keel. Kolonisatie komt vaker voor in de luchtwegen van patiënten die mechanisch
beademd worden, in het maagdarmstelsel van patiënten die chemotherapie krijgen
en op de huid bij patiënten met brandwonden.
P. aeruginosa kan ook
in artificiële vochtige omgevingen voorkomen zoals gootstenen en dweilen. Bij
uitbraken in ziekenhuizen zijn reservoirs met desinfectantia en reservoirs in
dialyse- en beademingsapparatuur als omgevingsbron beschreven.
P. aeruginosa
bacteriën zijn van nature resistent voor veel van de gangbare antibiotica. Hierdoor
is het aantal beschikbare antibiotica waarmee infecties met
P. aeruginosa
behandeld kunnen worden beperkt tot slechts enkele penicillines en cefalosporines,
carbapenems, aminoglycosides en fluoroquinolonen. MBL-enzymen zijn echter in
staat om alle penicillines, cefalosporines en carbapenems, onwerkzaam te maken.
Daarnaast zijn MBL-producerende
P. aeruginosa meestal resistent tegen
alle gangbare antibiotica (panresistent), omdat het gen dat codeert voor MBL-productie
vaak naast genen ligt die coderen voor resistentie tegen andere soorten antibiotica,
zoals de aminoglycosides. Een
P. aeruginosa die een MBL-gen bezit is
om deze reden vaak alleen nog maar gevoelig voor het relatief toxische antibioticum
colistine. Dit betekent in de praktijk dat de gangbare en veilige antibiotica
die in Nederland beschikbaar zijn, niet voor behandeling gebruikt kunnen worden
en er slechts behandeld kan worden met middelen waarmee tot dusverre slechts
beperkte klinische ervaring is opgedaan.
Patiënten met MBL-producerende
P. aeruginosa, komen vooral voor op intensive care-afdelingen. Een
aanzienlijk deel van de patiënten op de intensive care-afdeling krijgt selectieve
darm decontaminatie (SDD). Dit houdt in dat er preventief antibiotica worden
gegeven bij patiënten die beademend worden, waardoor kolonisatie van hun luchtwegen
en darmen met ziekteverwekkende micro-organismen afneemt en er een lager risico
is op het overlijden aan een ziekenhuisinfectie. De SDD bestaat meestal uit
een combinatie van per infuus en lokaal in de darm toegediende antibiotica,
waaronder colistine. Omdat colistine in de meeste gevallen het enige middel
is waarmee infecties met MBL-producerende bacterien behandeld kunnen worden,
zou het mogelijk kunnen zijn dat door het veelvuldig gebruik van dit middel
op de intensive care resistentie tegen colistine ontstaat, waardoor behandeling
niet meer mogelijk is bij ernstig zieke patiënten. Colistine is ook een van
de weinige overgebleven therapeutische mogelijkheden bij andere carbapenemase
producerende bacterien.
Er zijn aanwijzingen dat infecties met MBL-producerende
P. aeruginosa geassocieerd zijn met een verhoogde ziektelast en sterfte
met name bij mensen met ernstig onderliggend lijden.
Ongeveer 4% van
de
P. aeruginosa in Nederland is verminderd gevoelig voor carbapenems.
Er is tot nu toe beperkt onderzoek in Nederland verricht naar MBL-producerende
P. aeruginosa. Een recente studie in een Universitair Medisch Centrum
liet zien dat er sinds 2008 sprake is van verspreiding van een MBL-producerende
P. aeruginosa, met name onder patiënten op de intensive care-afdeling,
bij patiënten na een niertransplantatie en/of bij patiënten met een drain of
urinekatheter. Ondanks diepgaand onderzoek en uitgebreide maatregelen ten aanzien
van infectiepreventie is de verspreiding van MBL-producerende
P. aeruginosa
nog niet geheel tot staan gebracht. De voorlopige resultaten van een landelijke
surveillancestudie waaraan 19 centra in Nederland hebben deelgenomen, laten
zien dat dezelfde resistente
P. aeruginosa stam ook in andere ziekenhuizen
voorkomt, waaronder twee Universitaire Medische Centra. MBL-producerende
P. aeruginosa komen ook in deze ziekenhuizen met name voor bij patiënten
die opgenomen zijn op de intensive care-afdeling. Er lijkt derhalve sprake te
zijn van klonale verspreiding van een dominante
P. aeruginosa-stam
in Nederland.
PSEUDOMONAS OTITISSpoelen met
azijnzuur of alcohol, antibiotica oordruppels. Zie ook onder
maligne otitis externa.
PSEUDOMONAS OOGINFECTIESLokale antibiotica oogdruppels (oogarts), systemische
antibiotica.
PSEUDOMONAS FOLLICULITISZie onder
hot-tub folliculitis
PSEUDOMONAS SEPSIS MET ECTHYMA GANGRAENOSUMZie
onder
ecthyma gangrenosum
PSEUDOMONAS PYOCYANEUS ONYCHOPATHIEZie onder
Pseudomonas nagels en onder
nagelafwijkingen
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.