Het PAPA syndroom is een acronym voor de combinatie Pyogene Artritis, Pyoderma gangrenosum, en Acne. Met acne in dit syndroom wordt bedoeld ernstige acne. Het syndroom behoort tot de auto-inflammatoire aandoeningen (zie de overzichtstabel op www.nomidalliance.org) en is beschreven bij families. Het is een autosomaal dominante genetische aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het PSTPIP1 gen (OMIM 606347).

PSTPIP1 (proline-serine-threonine phosphatase interacting protein 1) is een cytoskeleton-associated protein dat voorkomt in leukocyten, lymfocyten e.a. cellen van het immuunsysteem. PSTPIP1 bindt aan pyrin (pyrine) een eiwit dat een rol speelt in familial Mediterranean fever (FMF). Pyrin heeft een centrale rol in het inflammasome. Het inflammasome is een term die wordt gebruikt voor een grote groep samenwerkende eiwitten (multiprotein oligomer), met o.a. caspase 1, PYCARD, en NALP. Het inflammasoom is onderdeel van het innate immune system, bij activatie van het inflammasoom ontstaat o.a. productie van pro-inflammatoir cytokine IL-1ß. Bij PSTPIP1 mutatie ontstaat overproductie van IL-1ß. Dit mechanisme speelt een rol bij familial Mediterranean fever en bij het PAPA syndroom. Anakinra (IL1-receptor antagonist) werkt bij zowel FMF als PAPA (Brenner et al.), en misschien ook bij sommige varianten van pyoderma gangrenosum, Crohn, of hidradenitis suppurativa, maar dat moet nog blijken uit studies.



Hidradenitis suppurativa en pyoderma gangrenosum, pyoderma vegetans, PASH en PAPASH
In zeldzame gevallen hebben patiënten met hidradenitis suppurativa ook pyoderma gangrenosum. Verwonderlijk is dat niet, want er is ook een associatie tussen hidradenitis suppurativa en de ziekte van Crohn, waarbij pyoderma gangrenosum vaak voorkomt. Maar het wordt ook gezien bij HS-patiënten die geen Crohn hebben. De combinatie HS + PG kan ook voorkomen bij het PAPA syndroom. Later zijn er nog andere symptomen combinaties beschreven (case-reports) met acronymen zoals PASH en PAPASH, waarbij de combinatie PG en HS voorkomt. Het is echter niet zeker of deze entiteiten echt bestaan: bij nauwkeurige bestudering van de foto's in deze case-reports blijkt dat de patiënten niet echt pyoderma gangrenosum gangrenosum hebben, maar pyoderma vegetans (een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum met een vegetatief, verruceus oppervlak). De combinatie van pyoderma vegetans en hidradenitis suppurativa is niet zeldzaam, dit komt voor bij circa 1% van de patiënten met hidradenitis suppurativa. Er ontstaan langzaam progressieve plaques met randuitbreiding, zonder ulceratie. Deze plaques beperken zich niet tot de voorkeurslokalisaties van HS zoals oksels en liezen, maar zitten juist elders (armen, benen, buik, rug, flank, gelaat). De plaques hebben een inflammatoire rode of paarse licht verheven rand. Dit ontstekingsinfiltraat concentreert zich rond de haarfollikels. Er zijn pustels in te zien en een purulente ontsteking die uiteindelijk de haarfollikels vernietigt en een atrofisch centrum achterlaat, waarbij geen haarfollikels meer aanwezig zijn. Het centrum waar de ontsteking geweest is ziet er uit als een gebied na deroofing en in dit gebied kan geen hidradenitis meer ontstaan omdat er geen haarfollikels meer zijn. Deze inflammatoire plaques bij HS zijn ook beschreven onder de naam plaquevorm hidradenitis suppurativa, maar omdat in de meeste recente beschrijvingen van pyoderma vegetans is opgenomen dat er ook fisteltjes in kunnen voorkomen (superficial sinus tracts), is het beter om de bestaande term pyoderma vegetans te gebruiken.

	PAPA	PASH	PAPASH
pyogenic arthritis	+	-	+
pyoderma gangrenosum	+	+	+
acne	+	+	+
hidradenitis suppurativa	-	+	+
mutatie PSTPIP1	+	-	+

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.