Porfyria cutanea tarda (PCT) is de meest voorkomende vorm van porfyrie, en wordt veroorzaakt door leveraandoeningen. Bij PCT ontstaan vesikels, blaren en milia op zongeëxposeerde plaatsen, vooral op de handruggen en in het gelaat. De porfyrine synthese omvat 8 enzymatische stappen leidend tot haem als eindproduct. Behalve het eerste enzym kan dysfunctie van elk van deze enzymen leiden tot porfyrie. Bij deficiëntie van een enzym in de keten van het porfyrinemetabolisme kan zich een porfyrine-intermediar ophopen. Bij PCT is er een deficiëntie van uroporphyrinogeen decarboxylase. Deze deficiëntie kan familiair voorkomen, maar is meestal secundair aan leverziekten zoals levercirrose door alcohol gebruik, hepatitis B en C, HIV, SLE, haemochromatosis (ijzerstapeling), gechloreerde koolwaterstoffen, oestrogenen, auto-immuunhepatitis, hepatocellulair carcinoma, etc. Uroporfyrines hopen zich op in de huid en bij blootstelling daarvan aan zonlicht ontstaan zuurstofradicalen en oxydatieve schade aan de huid en subcutis.

Klinisch beeld:
Vesikels en blaren op zongeëxposeerde plaatsen, vooral handruggen en onderarmen. Milia (na beschadiging van de epidermis en blaarvorming raken in de herstelfase de afvoergangen geblokkeerd omdat de huid er overheen groeit). Littekens, atrofie, pigmentverschuivingen (hyper- en hypopigmentatie), kwetsbare huid. Hypertrichosis gelaat. Laterale wenkbrauwuitval. Vooral rond 30-40 jaar, meestal niet voor de puberteit.



DD:
Pseudoporfyrie door geneesmiddelen, erythropoiëtische protoporfyrie, polymorfe lichteruptie, hydroa aestivale, epidermolysis bullosa aquisita, nierinsufficiëntie (dialyse), blaren bij Lasix (furosemide), diabetische bulla, fotoallergische of fototoxische reacties (m.n. diuretica, NSAIDs, antibiotica, zie overzicht fototoxische medicatie).).

Histologie:
Histologisch onderzoek van een bullae bij PCT laat een subepidermale cel-arme blaar zien met karakteristieke festoning van de dermale papillen. Directie IF microscopie laten vaak immunoglobulinen (hoofdzakelijk IgG, minder vaak IGM), complement en fibrinogeen ter plaatse van de dermale-epiderdale overgang en rond bloedvaten van de papillaire dermis.

Diagnostiek:
Voor de eerste screening op PCT, de meest voorkomende variant van porfyrie, volstaat het om een portie urine (eventueel getrokken uit een 24-uursbokaal) in te sturen naar het lab, in een standaard urinemonster potje, afgeplakt met aluminiumfolie, en direct wegbrengen. Hierin worden kwalitatief porfyrinen bepaald (PBG en delta-ALA). Indien verhoogd kan op het zelfde monster een kwantitatieve bepaling (HPLC-methode) worden verricht. Voor diagnostiek van de verschillende andere cutane porfyrieen zie onder porfyrie. De aanwezigheid van uroporfyrinen kan ook met de Woodslamp worden vastgesteld: de urine fluoresceert dan koraalrood.
Op indicatie onderzoek naar onderliggende ziekten: oriënterend bloedbeeld, leverenzymen, IJzer, ferritine, haemochromatosis, HIV, hepatitis B en C, hepatocellulair carcinoom (echo lever).

Therapie:
Fotoprotectie, bv door breed spectrum zonnebrandcrèmes en/of beschermende kleding. Vermijding zonlichtblootstelling en trauma. Staken van evt. alcoholgebruik en oestrogeentherapie. Flebotomie 400-500 ml elke 2 wkn over ongeveer 3-6 mnd op geleide van serumijzer spiegel (moet zakken naar 2.5 umol/l) en urine-uroporfyrine (onder 1000 ug/24 uur). Combineren met laag ijzer-dieet. Na enkele maanden tot een jaar vermindert de blaarvorming en wordt de huid minder kwersbaar. Nadat de porfyrine concentratie normaliseert kan de aderlating behandeling worden gestaakt.
R/ lage dosis Plaquenil (hydoxychloroquine), 200 mg 1 keer per week, of Nivaquine (chloroquine, 125 mg 2 x per week (ma en do)), gedurende 6-12 mnd tot normalisering van de porphyrine excretie (meten van porfyrine in de urine voor het meten van effectiviteit van therapie). Chloroquine vormt een complex met porfyrines waardoor ze meer hydrofiel worden en beter worden uitgescheiden met gal en urine.
R/ plasmaferese.
R/ Desferal (deferoxamine) of Exjade (deferasirox), bindt aan ijzer.
R/ interferon-alfa bij hepatitis C.
R/ Eprex (epoëtine) bij nierinsufficiëntie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.